Estudo abrangente sobre aspectos clínicos e diagnósticos da deficiência de GLC-NAC-Fosfotransferase (Mucolipidoses II e III) - Alegra, Taciane (2014)
Introdução: As Mucolipidoses (ML) II e III são doenças lisossômicas raras, causadas pela atividade deficiente da GlcNAc-1-fosfotransferase, codificada pelos genes GNPTAB e GNPTG, causando alteração na atividade das hidrolases lisossomais (aumentadas em plasma, reduzidas em fibroblastos e normal em leucócitos). O padrão-ouro para o diagnóstico de ML II/III é a demonstração da deficiência intracelular da atividade da GlcNAc1-fosfotransferase e/ou identificação de mutações patogênicas em GNPTAB ou GNPTG, que estão disponíveis em poucos centros. Deste modo, a confirmação diagnóstica geralmente é baseada na medida da atividade hidrolases lisossomais, tanto em plasma como em fibroblastos. Entretanto não há consenso sobre quais enzimas devem ser pesquisadas e diferentes painéis são randomicamente utilizados, com fracas evidências para embasar esta prática. Há poucos estudos sobre a história natural das ML II/III, não existindo estudos brasileiros sobre o tema. Objetivos Gerais: 1) Identificar manifestações clínicas e caracterizar a funcionalidade em uma amostra de pacientes brasileiros com ML II e III. 2) Caracterizar a atividade das enzimas lisossomais em pacientes brasileiros com diagnóstico confirmado de ML II/III, visando propor um protocolo diagnóstico custo-efetivo. Objetivos Específicos: 1) Estudar as diferenças clÍnicas entre os subtipos de mucolipidose III (gama e alfa/beta); 2) Caracterizar a funcionalidade dos pacientes com ML II e III no Brasil; 3) Classificar os fototipos dos pacientes com ML e compará-los com seus pais e com controles (indivíduos saudáveis), a fim de ser detectada possível tendência de hipomelanogênese; 4) Estudar a associação entre cor de pele, olhos e cabelos e os seguintes SNPs: rs1126809 (TYR gene), rs16891982 (SLC45A2 gene), rs1426654 (SLC24A5 gene) and rs1129038 (HERC2 gene). Metodologia: Estudo transversal, amostragem por conveniência, incluindo pacientes com diagnóstico clínico e bioquímico ou genético de ML II/III. Os dados clínicos foram obtidos de forma retrospectiva, por entrevista com familiares e revisão de prontuário. Pacientes com MLII/III, >1 ano e seus pais, assim como controles saudáveis e pais destes,avaliados sobre características de pele, cabelo e olhos usando a escala de Fitzpatrick e classificação visual. SNPs [rs1126809 (TYR gene), rs16891982 (SLC45A2 gene), rs1426654 (SLC24A5 gene) e rs1129038 (HERC2 gene)] foram genotipados por KASP (LGC Genomics: www.lgcgenomics.com). Para o protocolo bioquímico, desenvolvemos uma pontuação baseada em 11 itens para escolher quais enzimas deveriam ser inclusas no painel do protocolo (quanto maior a pontuação, mais adequada). Resultados: 1) Para caracterização clínica, inclusos 27 pacientes (ML II=15, ML III alfa/beta= 9, ML IIIl gama=3). Sintomas relacionados ao sistema esquelético foram predominantes em ambos grupos. Pacientes ML II demonstraram maior gravidade do envolvimento cognitivo e somático. Pacientes ML III alfa/beta apresentaram atraso nos marcos iniciais do desenvolvimento e possuíam comprometimento somático maior que ML III gama. Os nossos dados também sugerem que pacientes ML II apresentam hiperparatireoidismo transitório no início da infância, sem evidência de necessidade de tratamento. 2) Para caracterização bioquímica, incluídos 26 pacientes (ML II=14, ML III alfa/beta=9, ML III gama=3). Destes, todos possuíam atividade enzimática avaliada no plasma e 15 em fibroblastos. Em plasma, todas as enzimas exibiram média da atividade elevada, com exceção da quitotriosidase; em fibroblastos apenas a média da atividade da beta-glicosidase foi normal, enquanto todas as outras foram reduzidas. As pontuações mais altas foram atingidas por alfa-manosidase (29 pontos), alfa–L-iduronidase (28 pontos), betahexosaminidase total (27 pontos), beta-glicuronidase (26 pontos), e alfa–Nacetilglicosaminidase (25 pontos). 3) No estudo de pigmentação, 17 pacientes (MLII=7, MLIII alfa/beta=7, ML III gama=3) e 29 pais foram incluídos, assim como 20 controles saudáveis e 34 pais de controles. A maioria dos pacientes apresentou fototipo (Fitzpatrick) I–III (n=14/17, 82%) taxa discrepante do fototipo de seus pais (n=19/29, 66%), dos controles saudáveis (n=14/20, 70%) e pais de controles (n=25/34, 74%). Quanto à associação genótipo-fenótipo, as diferenças entre fenótipo e cor esperada como suposto pelo fenótipo foram: para rs1126809, 2/17 pacientes tiveram cabelos mais claros; para rs16891982, 4/17, 6/17 e 10/17 pacientes apresentavam, respectivamente, olhos, cabelos e da pele e 3/17, 4/17 and 2/17 pacientes, respectivamente, olhos, cabelo e pele mais escuros; e para rs1426654, 2/17, 1/17, 1/17 pacientes tiveram olhos, cabelos e pele mais clara e 9/17 e 3/17 h tinham cabelo e pele mais escuro; para rs1129038, 6/16 pacientes apresentavam olhos mais escuros que o esperado. 3) Em relação à testagem genética, os nossos dados sugerem que a análise de GNPTAB e GNPTG pode ser feita por seqüenciamento de nova geração, e que a a identificação das mutações patogênicas que segregam na famíia é de suma importância para a identificação de heterozigotos e diagnóstico pré-natal. Conclusão: Esta é a primeira série de casos de pacientes ML II/III no Brasil, onde a MLII parece ser o tipo mais comum. Além disso, as ML II/III tem diagnóstico tardio, sintomas multissistêmicos e aparentam exibir modificações na melanogênese (mais comum hipomelanose), porém estudos adicionais são necessários para confirmar estes achados. Levando em consideração as enzimas avaliadas neste estudo, sugerimos aferir a atividade enzimática em ao menos três enzimas que obtiveram pontuação mais alta na nossa análise. Este painel enzimático propõe ser um método mais rápido, simples e com menor custo para o diagnóstico bioquímico. O seqüenciamento de nova geração parece ser uma boa alternativa para a confirmação diagnóstica desses pacientes.