Insuficiência respiratória aguda : otimização da monitorização cardiorrespiratória para adequação terapêutica de pacientes em ventilação mecânica - Vieira, Silvia Regina Rios (1998)
Introdução: A insuficiência respiratória aguda (IRA), por apresentar alta incidência e altas taxas de morbidade e de mortalidade, continua a requerer novos estudos com vistas a otimizar a monitorização e a terapêutica dos pacientes com essa síndrome. Objetivos: Avaliar técnicas de monitorização de função respiratória e de manejo ventilatório, em pacientes com IRA e submetidos a ventilação mecânica, identificando grupos de pacientes que possam responder de forma diversa a diferentes intervenções de terapêutica ventilatória, com vistas a otimizar suas variáveis cardiorrespiratórias e adequar seu tratamento. Material e Métodos: A investigação foi dividida em 4 estudos seqüenciais: Num primeiro momento, as curvas pressão-volume toracopulmonares, pulmonares e torácicas foram comparadas em 14 pacientes com IRA por 3 métodos diferentes: a técnica da superseringa, a das oclusões inspiratórias e um novo método automatizado utilizando fluxos contínuos de 3 e de 9 IImin-1. Num segundo momento, o limite da hiperdis- I tensão pulmonar foi determinado em 6 voluntários sadios, nos quais tomografias computadorizadas espiraladas de tórax (TCs) foram obtidas em capacidade residual funcional (CRF) e em capacidade pulmonar total (CPT) mais pressão positiva de 30 cm H20 e foi testado em 6 pacientes com IRA nos quais TCs foram obtidas em zero de pressão expiratória final (ZEEP) e em pressão expiratória final positiva (PEEP). As TCs foram realizadas do ápex ao diafragma, e os volumes pulmonares quantificados por análise dos histogramas de densidade. A seguir, 8 pacientes com e 6 sem ponto de inflexão inferior (Pinf) foram submetidos a TCs realizadas em ZEEP e em dois níveis de PEEP: PEEP1 = Pinf + 2 e PEEP2 = Pinf + 7 cm H20 ou PEEP1 = 10 e PEEP2 = 15 cm H20 na ausência de Pinf e, a partir da análise dos histogramas de densidade pulmonares, foram calculados a razão gás-tecido e os volumes pulmonares regionais. Finalmente, num grupo de 6 pacientes com IRA severa e em hipercapnia permissiva, 3 estratégias ventilatórias foram comparadas: lavagem expiratória isolada, ventilação otimizada, definida como aumento na freqüência respiratória associada com redução do espaço morto instrumental, e a combinação de ambos os métodos. Resultados: A análise das curvas pressão-volume pelos diferentes métodos revelou que as medidas de complacência estática e os valores do ponto de inflexão inferior foram semelhantes, permitindo, todos eles, a identificação de pacientes com e sem ponto de inflexão inferior. A análise dos histogramas de densidade em voluntários sadios em CRF e CPT mostrou histogramas monofásicos, e o limite de hiperdistensão foi definido como sendo de -900 unidades Hounsfield (UH). Em pacientes com IRA, a distribuição dos histogramas de densidade foi tanto monofásica como bifásica, e a aplicação de PEEP causou recrutamento alveolar, definido como redução no volume das regiões não ventiladas, e hiperdistensão, definida como aparecimento de áreas com densidade inferior a - 900 UH. Ao se dividirem os portadores de IRA, em função das curvas pressão-volume, em pacientes com e sem Pinf, observou-se que apresentaram, em ZEEP, valores similares de volume pulmonar total e volume de gás e tecido, mas a percentagem de pulmão normalmente ventilado foi menor e a de pulmão pobremente ventilado foi maior em pacientes com Pinf do que em pacientes sem Pinf. Os histogramas de densidade pulmonares de pacientes com Pinf mostraram uma distribuição unimodal com um pico em 7 UH enquanto os pacientes sem Pinf tinham uma distribuição bimodal com um primeiro pico em - 727 UH e um segundo em 27 UH. Em ambos os grupos PEEP induziu recrutamento alveolar que foi associada a hiperdistensão pulmonar apenas nos pacientes sem Pinf. No subgrupo de pacientes cuja ventilação cursava com hipercapnia permissiva e acidose respiratória, a lavagem expiratória e a ventilação otimizada tiveram efeitos similares na eliminação de CO2, sendo que um decréscimo adicional na PaC02 foi observado quando ambos os métodos foram combinados. PEEP extrínseca teve de ser reduzida quando a lavagem expiratória foi usada, mas permaneceu inalterada durante a ventilação otimizada isolada. Conclusões: A avaliação das curvas pressão-volume em portadores de IRA, por qualquer um dos métodos testados, permitiu dividi-los em dois grupos de acordo com a presença ou ausência de ponto de inflexão inferior. Essa divisão associou-se com diferenças na morfologia pulmonar e nas respostas à aplicação de PEEP em termos de recrutamento alveolar e de hiperdistensão, definindo-se esta última como a ocorrência de parênquima pulmonar abaixo de - 900 UH. Em pacientes com Pinf, gás e tecido estavam mais homogeneamente distribuídos no interior dos pulmões, e níveis crescentes de PEEP resultaram em recrutamento alveolar adicional sem hiperdistensão. Em pacientes sem Pinf, regiões pulmonares normalmente ventiladas coexistiam com regiões não ventiladas, e a aplicação de PEEP, embora causasse recrutamentro, acarretava também hiperdistensão que aumentava com níveis crescentes de PEEP. Nos pacientes com IRA severa, que necessitavam de pressões de platô mais baixas para evitar hiperdistensão e que em decorrência disso desenvolveram hipercapnia, o aumento da freqüência respiratória e a redução do espaço morto instrumental foram tão eficientes quanto a lavagem expiratória para reduzir PaC02 e, quando usadas em combinação, ambas as técnicas tiveram efeitos aditivos e resultaram em níveis de PaC02 próximos aos normais.