Doença arterial coronariana - avaliação através de marcadores não convencionais : adiponectina de alto peso molecular, VAI e LAP - Zen, Vanessa (2015)
Doença arterial coronariana (DAC) é uma das principais causas de morbimortalidade ao redor do mundo. A investigação dos fatores de risco, bem como seu manejo tem sido foco de investigação nas últimas décadas, por grandes estudos de coorte. Porém, trata-se de uma rede causal complexa, que envolve diversos níveis de causação e mesmo que fatores de risco tenham sido estabelecidos, como diabetes mellitus, hipertensão e dislipidemia, o aprofundamento das relações, tais como a busca pelas bases genéticas das doenças, novos fatores de risco e sua relação com o desenvolvimento da DAC, tem sido o objetivo das pesquisas nos últimos anos. O processo aterosclerótico é lento e gradual, envolve a interação entre fatores de risco e células parietais e inflamação está entre os mecanismos que iniciam esse processo. Novos marcadores relacionados ao processo inflamatório, envolvidos desde a iniciação ao desenvolvimento da DAC têm sido descritos e parecem estar fortemente ligados aos fatores de risco. O tecido adiposo corporal, mais especificamente, o tecido adiposo visceral apresenta estreita relação com o processo inflamatório da aterosclerose. Fenótipo este associado com níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias e com diminuição da produção de interleucinas e adipocinas antiinflamatórias, como adiponectina, sendo associado com aumento no risco cardiovascular e diabetes. Obesidade visceral tem sido relacionada ao risco de DAC, com base na sua atividade metabólica, estimulando a inflamação sistêmica e local, e sua relação com diabetes, hipertensão e síndrome metabólica, já estabelecida. No entanto, permanece a lacuna de quais os mecanismos que tornam a obesidade fator de risco para DAC, independente dos fatores de risco clássicos. As hipóteses são que índices que agreguem parâmetros metabólicos aos antropométricos possam melhor quantificar o papel da adiposidade corporal no desenvolvimento de DAC e, que adiponectina de alto peso molecular e diabetes mellitus estão envolvidos na patogênese da DAC. A primeira hipótese foi testada estudo de coorte com 916 indivíduos submetidos à cineangiocoronariografia eletiva, por suspeita de DAC, seguidos por até cinco anos, onde avaliou-se a contribuição do índice de massa corporal (IMC), circunferência da cintura (CC), razão cintura-quadril (RCQ), Lipid Accumulation Product (LAP), Visceral Adiposity Index (VAI) e Body Adiposity Index (BAI) sobre a incidência de eventos cardiovasculares maiores (MACE). MACE foi definido como desfecho composto de morte cardíaca, infarto do miocárdio e revascularização tardia. Regressão de Poisson com variância robusta foi utilizada para estimação do risco relativo (RR) e intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Foram diagnosticados 75 casos de MACE. A maioria dos indivíduos foi do sexo masculino (56,1%) e com maior incidência de MACE (10,5%), versus 5,2%, entre as mulheres. Índices antropométricos não se associaram com ocorrência de MACE. O aumento de 10 unidades nos índices LAP (RR=1,02; IC95%: 1,0-1,04, p<0,001) e VAI (RR=1,51; IC95%: 1,22-1,79, p=0,03) foi independentemente associado com incidência de MACE. BAI não foi preditor de MACE nessa população (RR=1,25; IC95%: 0,75-2,07, p=0,4). Quando estratificado por idade, VAI foi preditor de MACE nos indivíduos com <60 anos (RR=1,36; IC95%: 1,15-1,62, p<0,001) e o LAP, naqueles com 60 anos ou mais (RR=1,06; IC95%: 1,01-1,12, p=0,03). Cerca de 12% e 16% do excesso de risco atribuído ao VAI é mediado por hipertensão e diabetes mellitus, respectivamente. Juntos, responsáveis por 23,5% do excesso de risco. Já nos indivíduos com <60 anos, diabetes mellitus e hipertensão arterial, 35,5% do excesso de risco do VAI foi mediado por esses fatores, sendo que diabetes mellitus foi responsável pela maior proporção. A conclusão do nosso estudo foi que VAI e LAP foram significativamente associados com incidência de MACE e parte do efeito do VAI e LAP foi mediado por hipertensão e diabetes mellitus. Para verificar a associação entre adiponectina de alto peso molecular e diabetes mellitus, com doença multiarterial, foi conduzido estudo caso-controle, com 384 mulheres submetidas à cineangiocoronariografia eletiva por suspeita de DAC. Doença multiarterial foi definida, quando lesão significativa em duas ou mais artérias e controles, aqueles livres de lesão significativa (<50%). Adiponectina de alto peso molecular foi avaliada em tercis. Entre os casos, 61 mulheres tinham doença multiarterial, 68 doença em uma artéria e 255 controles. Regressão logística multinomial foi utilizada para estimar odds ratio (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%) entre adiponectina de alto peso molecular e diabetes mellitus com doença multiarterial. Doença multiarterial foi fortemente associada com o segundo tercil de adiponectina de alto peso molecular (OR=2,80; IC95%:1,37-5,69, P=0,005), mas não com o terceiro tercil (OR=1,13; IC95%:0,51-2,51, p=0,8). O efeito foi independente de fatores socioeconômicos, de estilo de vida, de HDL-colesterol, hipertensão arterial e diabetes mellitus (OR=2,56; IC95%:1,19-5,49 p= 0,02). Análise estratificada por status de diabetes mellitus, mostrou que adiponectina de alto peso molecular foi preditora de doença multiarterial apenas nas mulheres com diabetes, OR 3,98 IC95% 1,46-10,86, p=0,007, do segundo tercil em relação ao primeiro. Diabetes mellitus foi preditora independente de DAC em uma artéria (OR 1,96 IC95%: 1,01-3,79, p=0,046) e de doença multiarterial (OR=2,41; IC95%:1,26-4,64, p=0,008). Nosso estudo demonstrou que adiponectina de alto peso molecular e diabetes mellitus foram preditores independentes de doença multiarterial em mulheres. Adiponectina foi independentemente associada com doença multiarterial em mulheres com diabetes mellitus, mas não naquelas sem a doença. Adiponectina de alto peso molecular pode ser uma medida útil em pacientes diabéticos de alto risco. Como resultado do nosso trabalho, demonstramos que adiposidade corporal, avaliada através de índices que captem uma possível disfunção do tecido adiposo visceral, como VAI e LAP, pode ser uma medida útil na identificação de indivíduos com risco para eventos coronarianos. Associado ao perfil inflamatório ocasionado pelo aumento da adiposidade corporal e aumento do risco para preditores importantes de DAC, como hipertensão arterial e diabetes mellitus, verificamos que, contrário às propriedades anti-inflamatários e anti-aterogênicas atribuídas à adiponectina e sua associação com menor risco para diabetes mellitus, em pacientes com doença estabelecida e risco elevado, a adiponectina de alto peso molecular pode predizer doença multiarterial, especialmente se associado com diabetes mellitus. Esta que foi fortemente associada com doença multiarterial.