O impacto da n-acetilcisteína na morbimortalidade em cirurgias cardíacas valvares e de revascularização do miocárdio: revisão sistemática e metanálise - Pereira, José Eduardo Guimarães [UNESP] (2018)
Cirurgias cardíacas são procedimentos muito eficientes para tratar os sintomas do infarto miocárdico, e para realizar trocas e plastias valvares. Contudo, problemas clínicos ocorrem ao realizar-se tais procedimentos em razão da lesão de isquemia-reperfusão e estresse oxidativo. Ambos, a cirurgia e a circulação extracorpórea (CEC) causam liberação de citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-6, IL-10) e ativação de espécies reativas de oxigênio (O2-, H2O2-). Glutationa peroxidase (GPO) é uma enzima antioxidante que exerce papel importante no equilíbrio oxidativo e tem sua atividade limitada pela depleção das reservas de glutationa (GSH). N-acetilcisteína (NAC) é um resíduo acetilado do composto cisteína, e é necessária à ressíntese da glutationa (GSH). Estudos têm demonstrado a ação antioxidante da NAC, e seus efeitos na proteção da função dos pulmões, rins e coração, com resultados conflitantes. Sendo assim, este estudo avaliou o papel da n-acetilcisteína na redução da morbimortalidade de pacientes submetidos a cirurgias cardíacas. Foi realizada uma revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados (ECRs) e quase-ECRs, sem restrições quanto a línguas. ECRs foram pesquisadas nas seguintes bases de dados: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL e LILACS, e a última busca ocorreu em 10 de outubro de 2018. Dois revisores independentes (JEGP, RED) selecionaram e extraíram os dados dos estudos, e a abordagem GRADE foi utilizada para classificar a certeza das evidências para os desfechos avaliados. Vinte e nove ECRs includindo 2.486 participantes mostraram-se elegíveis. Os resultados dessa metanálise demonstraram que a adição de NAC não resultou em uma redução significante da mortalidade (Risco Relativo (RR) 0,71; 95% Intervalo de Confiança (IC) 0,40 a 1,25; n=1.737; p = 0,23), insuficiência renal (RR 0,92; 95% IC 0,79 a 1,09; n = 1.711; p = 0,34), insuficiência cardíaca (RR 0,77; 95% IC 0,44 a 1,38; n = 1.149; p = 0,38), tempo de internação hospitalar (Diferença da Média (DM) -0,21, 95% IC -0,64 a 0,23; n = 1.650; p = 0,35), tempo de internação em CTI (DM -0,04, 95% IC -0,29 a 0,20; n = 1.512; p = 0,73), arritmia (RR 0,79; 95% IC 0,52 a 1,20; n = 886; p=0,27), e infarto agudo do miocárdio (RR 0,84; 95% IC 0,48 a 1,48; n = 1.178; p = 0,55). Após avaliação dos subgrupos, encontrou-se uma redução estatísticamente significante no tempo de internação em CTI (p<0.00001) (DM -0,63 dias, 95% IC -0,88 a -0,38; quatro estudos, n = 162) quando NAC foi administrado aos pacientes via solução de cardioplegia versus pacientes que receberam solução de cardioplegia sem NAC. Após análise de sensibilidade foi encontrada redução estatísticamente significante na incidência de arritmias quando NAC foi administrada intravenosamente em pacientes que não receberam aprotinina (RR 0,41; 95% IC 0,23 a 0,72; n = 404; p = 0,002). Conclusão: As análises primárias desta revisão sugerem uma tendência a favor da adição de NAC na redução de riscos dos desfechos clínicos em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas valvares e de revascularização do miocárdio, entretanto sem significância estatística. Já resultados de análises de subgrupo indicam, de forma estatisticamente significante, que a adição de NAC à solução de cardioplegia reduz o tempo de internação em centros de terapia intensiva, e que a administração de NAC intravenosa reduz a incidência de arritmias nos pacientes que não receberam aprotinina quando comparados àqueles que receberam tratamento padrão. Ensaios clínicos robustos são necessários para definitivamente confirmar ou refutar os achados desta revisão.