Anticoagulantes profiláticos para pacientes não-hospitalizados com COVID-19: revisão sistemática Cochrane - Santos, Brena Costa dos [UNIFESP] (2023)
Introdução: A pandemia causada pela doença por coronavírus (COVID-19) impactou os sistemas de saúde em todo o mundo. Vários relatos de complicações tromboembólicas relacionadas à COVID-19 foram publicados e diversos autores descrevem que pacientes com COVID-19 possuem alto risco de desenvolver tromboembolismo venoso (TEV). Os anticoagulantes têm sido utilizados como intervenção farmacológica para prevenir trombose arterial e venosa e o seu uso extra-hospitalar pode potencialmente reduzir a prevalência de trombose vascular e a mortalidade associada a este evento nos pacientes com COVID-19. Entretanto, mesmo as baixas doses utilizadas como profilaxia podem resultar em eventos adversos como sangramento. É importante considerar as evidências disponíveis para o uso de anticoagulantes em pacientes não hospitalizados com COVID-19. Objetivos: Avaliar os benefícios e riscos do uso de anticoagulantes profiláticos versus um comparador ativo, placebo ou nenhuma intervenção em pacientes não hospitalizados com COVID-19. Métodos de pesquisa: Pesquisamos no Registro Especializado através do CRS-Web, CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, plataforma internacional de registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e ClinicalTrials.gov em 18 de abril de 2022. Buscamos todos os ensaios clínicos randomizados (ECR), quase-ECR, cluster-ECR e estudos de coorte que compararam anticoagulantes profiláticos com placebo ou nenhum tratamento, outro comparador ativo ou intervenções não farmacológicas em pessoas não hospitalizadas com COVID-19. Foram incluídos estudos que compararam anticoagulantes com diferentes doses do mesmo anticoagulante. Foram excluídos estudos com duração inferior a duas semanas. Os desfechos primários foram 1. mortalidade por todas as causas, 2. tromboembolismo venoso ((TEV) trombose venosa profunda (TVP) ou embolia pulmonar (EP)) e 3. sangramento importante. Os desfechos secundários foram 4. TVP, 5. EP, 6. necessidade de hospitalização, 7. sangramento menor, 8. eventos adversos (EAs) e 9. qualidade de vida (QoL). Usamos procedimentos metodológicos padrão da Cochrane. Usamos a ferramenta Cochrane para avaliar o risco de viés para ECR e GRADE para analisar a certeza das evidências. Nós meta-analisamos os dados quando apropriado. Resultados: Foram incluídos cinco ECRs com até 90 dias de acompanhamento (curto prazo). Os dados para meta-análise utilizados foram fornecidos por 1.777 participantes. Cinco estudos compararam anticoagulantes com placebo ou nenhum tratamento e forneceram dados para três de nossos desfechos de interesse (mortalidade por todas as causas, sangramento maior e eventos adversos). As evidências sugerem que, em comparação com placebo ou nenhum tratamento, os anticoagulantes profiláticos podem levar a pouca ou nenhuma diferença na mortalidade por todas as causas (risco relativo (RR) 0,36, intervalo de confiança (IC) de 95% 0,04 a 3,61; 5 estudos, 1777 participantes; evidência de baixa certeza); e provavelmente reduz TEV de 3% no grupo placebo para 1% no grupo dos anticoagulantes (RR 0,36, IC 95% 0,16 a 0,85; 4 estudos; 1259 participantes; número necessário para tratar para um desfecho benéfico adicional (NNTB) = 50; evidência de certeza moderada). Pode haver pouca ou nenhuma diferença em sangramento maior (RR 0,36, IC 95% 0,01 a 8,78; 5 estudos; 1.777 participantes; evidência de baixa certeza). Os anticoagulantes provavelmente resultam em pouca ou nenhuma diferença na ocorrência de TVP quando comparados com placebo ou nenhum tratamento (RR 1,02, IC 95% 0,30 a 3,46; 3 estudos; 1.009 participantes; evidência de certeza moderada), mas provavelmente reduzem o risco de EP de 2,7% no grupo placebo para 0,7% no grupo anticoagulante (RR 0,25, IC 95% 0,08 a 0,79; 3 estudos; 1.009 participantes; NNTB 50; evidência de certeza moderada). Os anticoagulantes provavelmente levam a pouca ou nenhuma diferença na redução da hospitalização (RR 1,01, IC 95% 0,59 a 1,75; 4 estudos; 1.459 participantes; evidência de certeza moderada) e podem levar a pouca ou nenhuma diferença nos eventos adversos (pequeno sangramento) (RR 2,46, IC 95% 0,90 a 6,72; 5 estudos, 1777 participantes; evidência de baixa certeza). Um estudo comparou anticoagulantes com uma dose diferente do mesmo anticoagulante e relatou cinco resultados relevantes. Nenhum caso de mortalidade por todas as causas, TEV ou sangramento importante ocorreu em nenhum dos grupos durante os 45 dias de acompanhamento (evidência de certeza moderada). Dose mais alta de anticoagulante em comparação com anticoagulantes de dose padrão pode levar a pouca ou nenhuma diferença na redução da necessidade de hospitalização (RR 1,89, IC 95% 0,17 a 20,58; 1 estudo; 278 participantes; evidência de baixa certeza) ou no número de eventos adversos (sangramento menor, RR 0,47, IC 95% 0,09 a 2,54; 1 estudo; 278 participantes; evidência de baixa certeza). Um estudo comparou anticoagulantes com agentes antiplaquetários e relatou cinco resultados relevantes. Nenhum caso de mortalidade por todas as causas ou sangramento maior ocorreu durante o acompanhamento de 45 dias (evidência de certeza moderada). Os anticoagulantes podem levar a pouca ou nenhuma diferença no TEV (RR 0,36, IC 95% 0,01 a 8,65; 1 estudo; 279 participantes; evidência de baixa certeza), na necessidade de hospitalização (RR 3,20, IC 95% 0,13 a 77,85; 1 estudo; 279 participantes; evidência de baixa certeza) ou em eventos adversos (sangramento leve) (RR 2,13, IC 95% 0,40 a 11,46; 1 estudo; 279 participantes; evidência de baixa certeza). Nenhum estudo incluído relatou sobre QoL ou investigou anticoagulantes em comparação com um anticoagulante diferente, ou anticoagulantes em comparação com intervenções não farmacológicas. Conclusões: Observamos evidências de baixa a moderada certeza de cinco ECRs de que anticoagulantes profiláticos provavelmente resultam em pouca ou nenhuma diferença em sangramento maior, TVP, necessidade de hospitalização ou EAs quando comparados com placebo ou nenhum tratamento em pessoas não hospitalizadas com COVID-19. Observamos moderada certeza de evidência de que anticoagulantes profiláticos podem reduzir a incidência de TEV e EP e podem resultar em pouca ou nenhuma diferença na mortalidade por todas as causas, em comparação com placebo ou nenhum tratamento. Além disso, evidências de baixa certeza sugerem que diferentes doses do mesmo anticoagulante profilático podem resultar em pouca ou nenhuma diferença no risco de necessidade de hospitalização ou EAs. Os anticoagulantes profiláticos podem resultar em pouca ou nenhuma diferença no risco de TEV, hospitalização ou EAs quando comparados com agentes antiplaquetários (evidência de baixa certeza). Estudos adicionais de duração suficiente são necessários para determinar claramente qualquer efeito nos resultados clínicos.