Análise das ações de melhoria de um sistema de notificação informatizado de incidentes - Caroccini, Renata Lima Gonçalves [UNIFESP] (2021)
Objetivo: Analisar as notificações de incidentes classificados como graves e óbitos oriundos de um sistema de informações sobre segurança do paciente. Método: pesquisa documental, descritiva, retrospectiva e quantitativa de incidentes notificados em um sistema de informações. Compõem o estudo 439 notificações do período de janeiro de 2013 a dezembro de 2018, organizadas em uma planilha híbrida com elementos de classificação da ferramenta Basado em Análisis Causa-Raiz e The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Foi utilizada estatística descritiva e o projeto foi aprovado conforme o parecer 3.802.648 do Comitê de Ética e Pesquisa. Resultados: Os resultados demonstram que as notificações foram oriundas dos serviços hospitalares (98,8%), da região Sudeste (76,3%); com certificado de acreditação nível 1 (36,7%). Os pacientes eram idosos acima de 60 anos (36,7%) e os eventos eram considerados evitáveis (97,1%). A estratégia mais utilizada para a análise de causas foi a discussão com as equipes (46,2%). Os relatos apontaram que as causas eram imediatas (68,6%) e estavam associadas a plano de tratamento inadequado ou inexistente (21,9%); a fragilidade e a vulnerabilidade foram apontadas como os principais fatores intrínsecos ao paciente (61,3%); como consequência organizacional, a maioria resultou em aumento adicional dos recursos para tratamento e exames (43%). As principais ações de melhoria foram: para o paciente, a disponibilidade de instrução e formação (51%); para os profissionais, as orientações (30,3%); e para a organização, a melhoria da cultura de segurança (19,8%). Conclusão: Verificou-se a importância de se analisar os eventos adversos que trouxeram danos graves e mortes por permitirem entender a urgência em discutir o assunto nas instituições. Destacou-se a necessidade de implementar ações que melhorem as condições processuais de trabalho dos profissionais, a urgência de se aprender com os erros e o desenvolvimento de lideranças para gerenciar com aspectos tão delicados em relação à vida das pessoas dentro do sistema de saúde.