Intervenções Farmacológicas para pessoas com Estenose Assintomática de Carótidas: uma revisão sistemática e metanálise Cochrane - Clezar, Caroline Nicacio Bessa [UNIFESP] (2023)
Introdução: A estenose carotídea é causada pela aterosclerose e é mais frequente em pacientes homens com mais de 70 anos e com fatores de risco como diabetes, hipertensão, dislipidemia e tabagismo. Como essa lesão pode se desenvolver de modo assintomático, o primeiro sintoma pode ser um acidente vascular cerebral fatal ou incapacitante, um problema de saúde pública mundial. Objetivos: Avaliar os efeitos das intervenções farmacológicas no tratamento de pessoas com estenose carotídea assintomática, no intuito de prevenir comprometimento neurológico, acidente vascular cerebral, incapacidade, morte e outras complicações. Métodos: Pesquisamos os registros de ensaios clínicos do Cochrane Stroke Group, dos bancos de dados CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS e IBECS, bem como ClinicalTrials.gov, Organização Mundial de Saúde e Clinical Trials Registry Platform desde seus inícios até 9 de agosto de 2022. Também verificamos as referências listadas em quaisquer revisões sistemáticas relevantes identificadas e contatados especialistas na área para referências adicionais aos ensaios. Incluímos todos os ensaios clínicos randomizados (ECRs), independentemente do status de publicação e linguagem comparando uma intervenção farmacológica com placebo, nenhum tratamento ou outra intervenção farmacológica para estenose carotídea assintomática. Usamos os procedimentos metodológicos padrão da Cochrane: dois revisores extraíram independentemente os dados e avaliaram o risco de viés dos estudos e um terceiro revisor resolveu as divergências. Avaliamos a certeza dos principais resultados usando o GRADE. Resultados: Incluímos 34 RCTs (11.571 participantes). O período médio de acompanhamento foi de 2,5 anos. Realizamos a análise de sensibilidade comparando efeito fixo versus efeito aleatório para o desfecho 'AVC maior ipsilateral ou incapacitante' em duas comparações: 'Agente hipolipemiante versus placebo ou nenhum tratamento' e 'Uma classe de agente anti-hipertensivo em comparação com outra classe de agente anti-hipertensivo'. Nenhum estudo avaliou o comprometimento neurológico e a qualidade de vida. Quando comparados ao placebo, o agente antiplaquetário (1 estudo; 372 participantes) pode resultar em nenhuma diferença no AVC ipsilateral maior ou incapacitante (taxa de risco (RR) 1,08, intervalo de confiança de 95% (CI) 0,47-2,47; P = 0,86), na mortalidade relacionada ao AVC (RR 1,40, IC 95% 0,54-3,59; P=0,49), na progressão da estenose carotídea (RR 1,16, IC 95% 0,79-1,71; P=0,44) e nos eventos adversos (RR 0,82, IC 95% 0,42 -1,62; P=0,57), com evidência de baixa certeza. O efeito do agente antiplaquetário no sangramento maior é muito incerto (RR 0,98, IC 95% 0,06-15,53; P=0,99; evidência de certeza muito baixa). Agentes hipolipemiantes podem resultar em nenhuma diferença em AVC maior ipsilateral ou incapacitante (RR 0,36, IC 95% 0,09-1,53; P=0,13; 5 estudos; 2235 participantes) e as análises de sensibilidade de efeito fixo mudaram substancialmente a estimativa do efeito (RR 0,39 , IC 95% 0,18-0,87), mortalidade relacionada ao AVC (RR 0,25, IC 95% 0,03-2,29; P=0,82; 2 estudos, 1366 participantes) e eventos adversos (RR 0,76, IC 95% 0,53-1,10; P =0,04; 7 estudos; 3726 participantes) quando comparado com placebo ou nenhum tratamento (evidência de baixa certeza). É incerto se um agente hipolipemiante mais um agente anti-hipertensivo (1 estudo; 225 participantes) previne AVC maior ipsilateral ou incapacitante (RR 0,64, IC 95% 0,27-1,50; P=0,30) ou aumenta eventos adversos (RR 20,09, 95 %CI 1,19-338,84; P=0,04) quando comparado a um agente anti-hipertensivo (evidência de certeza muito baixa). É incerto se uma classe de agente hipolipemiante tem alguma diferença de efeito no AVC maior ou incapacitante ipsilateral (RR 2,96, IC 95% 0,12-72,24; P=0,50; 1 estudo, 332 participantes) e eventos adversos (RR 0,92, 95% CI 0,30-2,86; P=0,89; 2 estudos; 497 participantes) quando comparado a outra classe de agente hipolipemiante (evidência de certeza muito baixa). Duas classes de agentes hipolipemiantes (1 estudo, 683 participantes) podem resultar em nenhuma diferença no AVC maior ou incapacitante ipsilateral (RR 3,04, IC 95% 0,12-74,46; P = 0,49) e eventos adversos (RR 1,25, IC 95% 0,61-2,56; P=0,54) quando comparado a uma classe de agente hipolipemiante (evidência de baixa certeza). Uma dose mais alta de um agente hipolipemiante pode não resultar em diferença no AVC maior ou incapacitante ipsilateral (RR 0,33, IC 95% 0,01-7,72; P=0,49; 1 estudo, 40 participantes; evidência de baixa certeza) e seu efeito sobre eventos adversos é incerto (RR 1,57, IC 95% 0,66-3,71; P=0,31; 1 estudo, 278 participantes; evidência de certeza muito baixa) quando comparado a uma dose baixa da mesma classe de agente hipolipemiante. Quando comparado ao placebo, o efeito de um agente anticoagulante (1 estudo, 919 participantes) em sangramento maior é muito incerto (RR 1,19, IC 95% 0,97-1,46; P=0,10; evidência de certeza muito baixa). No entanto, um agente anticoagulante pode reduzir os eventos adversos (RR 0,89, IC 95% 0,81-0,99; P=0,04; evidência de baixa certeza). Os agentes anti-hipertensivos podem resultar em nenhuma diferença no AVC maior ipsilateral ou incapacitante (RR 0,14, IC 95% 0,02-1,16; P=0,07; 1 estudo, 793 participantes) e mortalidade relacionada ao AVC (RR 0,57, IC 95% 0,17-1,94; P=0,37; 1 estudo, 793 participantes). No entanto, eles podem prevenir a progressão da estenose carotídea quando comparados ao placebo (RR 0,45, IC 95% 0,23-0,91; P=0,02; 1 estudo, 129 participantes; evidência de baixa certeza). Uma classe de agente anti-hipertensivo mais um agente hipolipemiante pode resultar em pouca ou nenhuma diferença no AVC maior ipsilateral ou incapacitante quando comparada a outra classe de agente anti-hipertensivo mais um agente hipolipemiante (RR 0,34, IC 95% 0,01-8,23; P =0,51; 1 estudo, 254 participantes; evidência de baixa certeza). Uma classe de agente anti-hipertensivo pode resultar em pouca ou nenhuma diferença no AVC maior ou incapacitante ipsilateral (RR 0,99, IC 95% 0,34-2,87; P=0,17; 2 estudos, 2.918 participantes) e as análises de sensibilidade de efeito fixo não alteraram o efeito estimado substancialmente (RR 0,88, IC 95% 0,43-1,79). Também pode resultar em pouca ou nenhuma diferença em eventos adversos (RR 1,00, IC 95% 0,82-1,21; P=0,97; 4 estudos, 3239 participantes) quando comparado a outra classe de agente anti-hipertensivo (evidência de baixa certeza). Conclusões: Embora não haja evidência de alta certeza para apoiar a intervenção farmacológica, anticoagulantes podem ter menos eventos adversos que o uso de placebo e anti hipertensivos podem reduzir a probabilidade de progressão da estenose de carótida quando comparado ao placebo.