Avaliação da performance da escala VASOGRADE como preditora de isquemia cerebral tardia e desfechos clínicos em pacientes com Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática - Souza, Natália Vasconcellos de Oliveira [UNIFESP] (2022)
Introdução. A Hemorragia subaracnóidea (HSA) aneurismática ainda é uma doença com significativa mortalidade e na sua fase subaguda a isquemia cerebral tardia (ICT) é um dos principais preditores de mal prognóstico. A ICT é também o principal motivo da permanência prolongada dos pacientes em ambiente de terapia intensiva, o que adiciona custo e morbidade à patologia. O VASOGRADE é uma escala clínica preditora de ICT que combina a escala modificada de Fisher com a escala WFNS (World Federation of Neursurgeons Society), já validado externamente em uma população de 746 pacientes. Entretanto, apesar de uso fácil e de simples visualização por cores, desde a publicação original, a escala não foi avaliada em outra coorte de pacientes, em especial em um país em desenvolvimento. Objetivos. Avaliar a performance do VASOGRADE como ferramenta prognóstica para infarto por ICT e para desfecho clínico na alta hospitalar nos pacientes admitidos com HSA em um hospital quaternário público brasileiro. Foram objetivos secundários: descrever a frequência de vasoespasmo e infarto por ICT e correlacionar as escalas prognósticas tomográficas (Fisher e Fisher modificado) e clínicas (Hunt-Hess, WFNS, VASOGRADE) com a frequência de infarto por ICT e com o desfecho clínico na alta hospitalar, descrever e comparar as características clínicas e epidemiológicas da população com HSA com e sem infarto por ICT, descrever a frequência das outras complicações neurológicas e clínicas na população do estudo, correlacionar o tempo para a admissão hospitalar e o tempo para o tratamento definitivo (clipagem ou embolização) com o grau de incapacidade na alta (Rankin modificado). Métodos. Trata-se de uma coorte multiétnica retrospectiva, que incluiu pacientes consecutivamente admitidos com HSA no hospital São Paulo, de janeiro de 2016 a janeiro de 2019. Através da análise de prontuário médico foram coletados dados clínicos e epidemiológicos dos pacientes (idade, sexo, etnia, fatores de risco) e dados referentes xix à HSA (localização do aneurisma roto, tratamento cirúrgico ou endovascular, data do ictus, número de dias ictus – admissão hospitalar, número de dias ictus – tratamento e número de dias admissão - tratamento). Os pacientes foram classificados conforme a gravidade clínica à admissão (Hunt-hess, WFNS), a quantidade de sangue na tomografia inicial (escala de Fisher modificada) e o VASOGRADE (verde, amarelo e vermelho). Foram também coletados dados referentes a complicações neurológicas (hidrocefalia, necessidade de uso de DVE, conversão definitiva do shunt para DVP, infarto por ICT, ocorrência de meningite ou ventriculite, presença de crises epilépticas, desenvolvimento de hipertensão intracraniana e necessidade de craniectomia descompressiva) e sistêmicas (pneumonia, infecção de corrente sanguínea, infecção do trato urinário ou infecção de foco indeterminado, hiponatremia e hipernatremia, complicações cardíacas e pulmonares), além de tempo de permanência em UTI, tempo de permanência hospitalar e desfecho clínico na alta hospitalar (ERm). O desfecho primário do nosso estudo foi infarto por ICT, que foi definido como novas lesões isquêmicas espontâneas em pelo menos uma tomografia de acompanhamento. Apenas infartos espontâneos (ou seja, não relacionados à clipagem ou embolização do aneurisma roto) dentro de 28 dias após a HSA foram incluídos. A imagem revisada, em consonância com a literatura, foi em 6 semanas após o ictus, ou então a última antes do óbito do paciente. As imagens foram laudadas por neurorradiologistas certificados que desconheciam o quadro clínico da paciente. A correlação entre imagem e quadro clínico do paciente foi feita pela investigadora principal. O desfecho clínico foi avaliado usando a escala modificada de Rankin na alta (ERm) através da revisão de prontuário (0-2 foi considerada um desfecho favorável, enquanto ERm de 3-6 foi considerada um desfecho desfavorável). As variáveis categóricas foram apresentadas por meio de frequências relativas e absolutas e comparadas por meio do teste qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme o caso. As distribuições das variáveis contínuas foram avaliadas quanto à normalidade por “skewness and kurtosis” e por métodos gráficos. Aqueles com distribuição normal são apresentados como média e desvio padrão e comparados pelo teste T de Student para amostras independentes. Caso contrário, foram apresentadas por medianas e quartis e comparados pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. A análise de regressão logística multivariada foi empregada para verificar a independência da associação entre xx a escala VASOGRADE e infarto por isquemia cerebral tardia (ICT). As variáveis significativas ao nível de 0,10 na análise univariada foram consideradas para inclusão no modelo multivariável. Todos os testes foram bilaterais e os valores finais de P abaixo de 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Todas as análises foram realizadas com o software SPSS (IBM Corp. SPSS Statistics para Windows, versão 24.0. Armonk, NY). Resultados. Duzentos e doze (212) pacientes preencheram os critérios de inclusão (71,7% do sexo feminino, idade média 52,7±12,8), 69 pacientes foram classificados como VASOGRADE-verde (32,5%), 98 pacientes como VASOGRADE- amarelo (46,9%) e 45 pacientes como VASOGRADE-vermelho (20,6%). Pacientes que desenvolveram ou não infarto por ICT foram semelhantes quanto as características epidemiológicas, presença de comorbidades, localização do aneurisma, tempo do ictus à admissão e tempo para o tratamento, assim como quanto ao método de tratamento adotado. Ao todo, 18,9% (39 pacientes) apresentaram infarto por ICT e a proporção de pacientes no VASOGRADE-verde, -amarelo e -vermelho com infarto por ICT foi de 7,7%, 29% e 28%, respetivamente. A principal complicação neurológica em nossa série que não infarto por ICT foi hidrocefalia (34,9%), seguida por hipertensão intracraniana (32,5%), necessidade de DVE (26,3%), ventriculite / meningite (13,9%), presença de crises epilépticas (12%) e necessidade de craniectomia (8,1%). A hidrocefalia, a necessidade de DVE, a hipertensão intracraniana e a craniectomia foram significativamente mais frequentes em pacientes com ICT. A principal complicação clínica em nossa série foi infecção de foco indeterminado (20,6%), seguida de hipernatremia (20,1%), hiponatremia (19,6%), pneumonia (18,2%), injúria renal aguda (15,8%), infecção de corrente sanguínea (14,4%), complicações cardíacas (4,8%) e pulmonares (3,8%). Na análise univariada, pneumonia, infecção de corrente sanguínea, hipernatremia e injúria renal aguda foram significativamente mais frequentes em pacientes com infarto por ICT. Juntas, as complicações neurológicas e sistêmicas explicaram 12% da variação no desfecho funcional na alta hospitalar. A mediana de dias do ictus à admissão e do ictus ao tratamento foi respectivamente 5 (2-14) e 9 (5-19) dias. Na análise univariada, tanto o tempo do ictus à admissão quanto o tempo do ictus – tratamento foram significativamente associados à pior desfecho clínico na alta hospitalar (ERm). Após análise multivariada incluindo VASOGRADE, idade, sexo e localização do xxi aneurisma, tanto o VASOGRADE-amarelo quanto o VASOGRADE-vermelho foram independentemente associados a infarto por ICT (OR 7 e 8,07, respectivamente) e desfecho desfavorável (OR 4.156, IC 95% 1.326 – 13.026; p = 0.015; OR 25.574, IC 95% 24.446 – 147.093; p < 0.0001, respectivamente). A discriminação do VASOGRADE para infarto por ICT (AUC-ROC) foi de 0,67 ± 0,04 (IC 95% 0,58–0,75; p = 0,001). O VASOGRADE-vermelho teve 97,5% de especificidade para prever ERm desfavorável na alta (IC 95% 92,8 – 99,5%), enquanto o VASOGRADE-verde teve 90,43% de especificidade para prever resultado favorável na alta (ERm 0-2, IC 95% 82,6 – 95,5 %). Conclusão. Em conclusão, em uma coorte multiétnica de pacientes com HSA aneurismática, o VASOGRADE-verde foi um bom preditor de ausência de infarto por ICT, além de ter alta especificidade para um resultado clínico favorável na alta hospitalar (ERm 0-2). Assim, pacientes nesta categoria podem ser selecionados para alta precoce da UTI, minimizando custos e complicações médicas associada ao tempo prolongado de internação. Por outro lado, os pacientes classificados como VASOGRADE-amarelo e - vermelho apresentaram maior risco para infarto por ICT. Devem, portanto, ser selecionados para atendimento em centros de HSA com alto volume, além de serem cuidadosamente monitorados para ICT em UTI. Tais métodos de estratificação são fundamentais, especialmente em países com poucos recursos financeiros e alta demanda de serviços de saúde.