Tração vitreomacular: novos conceitos - Bottos, Juliana Mantovani [UNIFESP] (2015)
O presente estudo foi conduzido em três etapas, tendo os seguintes objetivos: 1. Estudar e revisar os principais conceitos relacionados à fisiopatologia e maculopatias associadas à tração vitreomacular. 2. Analisar a concordância entre as diferentes classificações baseadas na morfologia e no diâmetro de tração vitreomacular, assim como correlacionar as maculopatias associadas à síndrome. 3. Avaliar os diferentes tipos de tração vitreomacular para estabelecer a classificação que melhor reflita o prognóstico visual e anatômico pós-cirúrgico. A tração vitreomacular (TVM) decorre do descolamento do vítreo posterior (DVP) de forma anormal e incompleta, com persistente aderência vitreomacular, levando às alterações funcionais e estruturais de origem tracional e consequente baixa visual. O termo "aderência vitreomacular" (AVM), por si só, equivale a um estágio normal de descolamento parcial perifoveal do vítreo posterior ainda aderido à região foveal, formando um ângulo agudo entre o vítreo e a superfície interna da retina, sem implicar em alterações anatômicas da retina neurossensorial decorrentes dessa aderência. Porém, até o momento, não existe um consenso universalmente aceito para a classificação das doenças vitreomaculares. Se, no passado, a síndrome de TVM era considerada uma patogenia isolada, hoje, acredita-se que tenha participação em um enorme espectro de doenças maculares como: edema macular cistóide (EMC); buraco macular (BM) e membrana epirretiniana (MER). O reconhecimento da associação da TVM na etiologia dessas doenças é imperativo para o adequado tratamento dessas maculopatias. Entretanto, ainda é incerto o porquê pacientes com TVM desenvolvem diferentes maculopatias, e qual configuração de tração pode se beneficiar de tratamentos específicos, sejam eles expectantes, cirúrgicos ou enzimáticos. O segundo estudo analisou duas propostas de classificação para a síndrome de TVM, através da avaliação de 53 olhos de pacientes diagnosticados com essa doença. Todos os olhos foram categorizados segundo as duas propostas de classificação baseados em imagens por tomografia de coerência óptica (OCT): a classificação baseada na morfologia (tração em forma de V ou em J) e na classificação baseada no diâmetro de tração vitreomacular (focal?1500?m ou difusa>1500?m). É importante ressaltar que o termo ?diâmetro? refere-se, aqui, à maior extensão linear da área de aderência vitreomacular, não necessariamente representada por um círculo perfeito. Foi observada alta concordância entre os tipos de TVM em V e focal, e entre as TVM em J e difusa (kappa=0,850; p<0,001), exceto em 4 casos cuja aderência, apesar de maior que 1500 ?m (difusa) apresentava a forma em V. Todos esses 4 casos apresentaram características comuns às TVM difusas, e não como as TVM em V, quando consideramos as maculopatias associadas e funções visuais. TVM em V (n=29) e focais (n=25) estiveram associados à formação de EMC tracional (79,31% e 84% respectivamente) e BM (37,93% e 44%); enquanto TVM em J (n=24) e difusas (n=28) estiveram associados à presença de MER (91,66% e 92,85% respectivamente) e espessamento retiniano difuso (62,50% e 64,28%). Embora concordante, a classificação baseada no diâmetro de TVM e não na morfologia da aderência reflete de forma mais acurada as alterações maculares decorrentes dessa tração. O terceiro estudo analisou 36 olhos de pacientes com diagnóstico de síndrome de TVM submetidos à cirurgia vitreorretiniana e categorizados segundo as duas propostas de classificação (morfológica: V ou J e diâmetro: focal ou difusa). A acuidade visual corrigida (AV) pós-operatória foi muito semelhante entre os diferentes tipos de TVM (P=0,393). Entretanto, casos de TVM focais apresentaram uma variação entre a AV pré e pós-operatória maior (P=0,027), já que a AV pré-operatória era significantemente menor quando comparada à TVM difusa, alcançando AV pós-operatória final semelhante entre ambos os tipos (P=0,007). Já quando consideramos as TVM baseadas na morfologia, não observamos diferença na AV pré e pós-operatória (P=0,235). A evolução pós-operatória e as maculopatias associadas estão intimamente relacionadas ao tamanho da aderência vitreomacular. O diâmetro de aderência medido em micrômetros (focal ou difuso) e não a forma clássica relacionada à morfologia (V ou J) é o preditor mais fidedigno dos prognósticos funcionais e anatômicos pós-operatório. Concluímos, nesses estudos, que: 1. A TVM decorre do descolamento incompleto do vítreo posterior e tem participação em um espectro de doenças maculares sendo as principais o BM, o EMC tracional e a MER. 2. TVM em V e focais associam-se ao EMC tracional e BM enquanto que TVM em J e difusas relacionam-se à MER e ao espessamento retiniano difuso. A classificação baseada no diâmetro de TVM e não na morfologia da aderência reflete de forma mais acurada tais maculopatias. 3. O diâmetro de aderência medido em micrômetros (focal ou difuso) e não a forma clássica relacionada à morfologia (V ou J) reflete de forma mais fidedigna o prognóstico anatômico e funcional pós-operatório.