Microangiopatia em pacientes com esclerose sistêmica: estudo prospectivo em pacientes com doença precoce e estabelecida - Camargo, Cintia Zumstein [UNIFESP] (2018)
Introdução: A Esclerose Sistêmica (ES) é uma doença autoimune crônica caracterizada por microangiopatia e fibrose da pele e órgãos internos, cujo diagnóstico em fases precoces permanece um desafio. Em 2001 LeRoy e Medsger propuseram critérios para ES precoce que incluem presença de fenômeno de Raynaud (FRy), capilaroscopia alterada e autoanticorpos específicos. Recentemente, foram propostos pelo ACR/EULAR novos critérios para a classificação da ES, que incluem manifestações presentes nos estágios precoce e tardio da doença. Apesar da importância do diagnóstico precoce da ES, poucos estudos avaliaram a incidência e fatores de risco associados ao desenvolvimento de ES estabelecida em pacientes com ES precoce e fatores de risco associados à progressão da ES em pacientes com doença estabelecida. A capilaroscopia periungueal (CPU) panorâmica e a videocapilaroscopia são métodos que avaliam alterações anatômicas da microcirculação em pacientes com FRy. Já o laser Doppler imaging (LDI) é um método de avaliação dinâmica do fluxo sanguíneo da microcirculação. Objetivos: Avaliação de fatores de risco clínicos e laboratoriais para evolução de pacientes com ES precoce para doença estabelecida, assim como para progressão de doença em pacientes com ES estabelecida em um seguimento de 3 anos. Adicionalmente, pretendemos avaliar de modo longitudinal as alterações na microcirculação periférica em pacientes com ES precoce e estabelecida. Pacientes e métodos: Foi realizado estudo prospectivo no qual foram incluídos pacientes com ES estabelecida (n=80) (critérios do ACR/EULAR de 2013) e precoce (n=46) (critérios de LeRoy e Medsger de 2001) que realizaram avaliação no tempo 0 e após 3 anos de seguimento. Foram colhidos dados clínicos, de CPU panorâmica e videocapilaroscopia nas quais foram avaliadas o número de capilares/mm, número de capilares ectasiados, megacapilares, capilares ramificados, microhemorragias e grau de desvascularização, de avaliação de fluxo sanguíneo de polpas digitais mediante LDI (análise do fluxo antes e após estímulo frio), além de dosagem sérica de fator de von Willebrand (fvW). Foi considerada piora do número de megacapilares na CPU panorâmica ou videocapilaroscopia quando houve aumento maior ou igual a 0,1 na média do número de megacapilares para ES precoce e maior ou igual a 0,3 para ES estabelecida. Padrão SD (scleroderma pattern) foi subclassificado nos padrões precoce, ativo e tardio. Resultados: Ao final de três anos (38,4 ± 4,1 meses) foram reavaliados 60 pacientes com ES estabelecida (idade média 54 ± 14,2 anos) e 34 pacientes com ES precoce (idade média 53 ± 12,7 anos). Dos pacientes com ES precoce, 23,5% desenvolveram ES estabelecida. Ao final do acompanhamento, piora na CPU panorâmica e na videocapilaroscopia foi observada em 55,9% e 67,6% dos pacientes com ES precoce, respectivamente. Já nos pacientes com ES estabelecida foi observada piora em 91,7% na CPU panorâmica e 95% na videocapilaroscopia. Aumento do número de megacapilares e piora do grau de desvascularização foram mais frequentes nos pacientes que desenvolveram ES (p=0.02 e p=0.002 para CPU panorâmica). Utilizando análise multivariada, padrão ativo ou tardio na CPU na avaliação inicial (OR=30,0; p=0,01), foi fator preditor independente para desenvolvimento de ES estabelecida em pacientes com ES precoce. Aumento do número de megacapilares tanto na CPU panorâmica (OR=8,69; p=0,03) quanto na videocapilaroscopia (OR=6,92; p=0,049), sexo masculino (OR=40,55; p=0,01) e níveis elevados de fvW (OR= 1,03; p=0,03) foram fatores preditores independentes para desenvolvimento de novas úlceras digitais em pacientes com ES estabelecida. Progressão geral da doença na ES estabelecida foi associada a forma cutânea difusa (OR=3,00; p=0,048), menor fluxo sanguíneo de polpa digital (OR=0,99; p=0,03) e piora do número de capilares/mm avaliada pela CPU panorâmica (OR=3,48; p=0,04). Ao final do seguimento, houve aumento significativo no número de capilares ectasiados em pacientes com ES precoce e ES estabelecida, enquanto aumento do grau de desvascularização foi observado somente em pacientes com ES estabelecida. Conclusões: Neste estudo prospectivo no qual foram avaliados tanto pacientes com ES precoce quanto pacientes com ES estabelecida, padrão ativo ou tardio na capilaroscopia foi fator independente para o desenvolvimento de ES estabelecida em pacientes com ES precoce. Piora de parâmetros da capilaroscopia apresentou influência sobre o desenvolvimento de novas úlceras digitais e progressão geral da doença em pacientes com ES estabelecida.