História natural da disseminação de enterobactérias produtoras de carbapenemases em um hospital cirúrgico terciário. - Medeiros, Cely Saad Abboud [UNIFESP] (2018)
Após a introdução de Klebsiella pnemoniae resistente aos carbapenêmicos (KpKPC), em um hospital destinado a cirurgias cardiovasculares, terciário, proveniente de um paciente internado para avaliação de transplante cardíaco, ocorreu uma disseminação deste microrganismo no ambiente hospitalar. Objetivos: avaliar os aspectos epidemiológicos, moleculares e clínicos referentes à mediatinite por enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos (CRE) em ambiente único e fechado por um período de cinco anos. Métodos: Foram avaliados os padrões de cluster KpKPC em todas as unidades do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia de São Paulo, SP, de junho de 2009 a junho de 2014 usando métodos tradicionais de vigilância ativa e o modelo retrospectivo de permutação espaçotemporal. Todos os isolados tiveram sua identificação confirmada pelo método MatrixAssisted Laser Desorption/Ionization (MALDITOF MS) e foram submetidos à caracterização molecular por Polymerase chain reaction (PCR) em tempo real para genes ESBL e Carbapenemase classe A (KPC) e por “Pulsed Field Eletrophoresis” (PFGE) para similaridade clonal. Foram avaliados os aspectos clínicos e terapêuticos com combinações de polimixina (com ou sem aminoglicosídeos) e evolução de Insuficiência Renal Aguda (AKI), dos primeiros 33 pacientes com mediastinite por Enterobacteria Resistentes ao Carbapenem (CRE) após cirurgia cardíaca. Resultados: Durante o período de cinco anos, o modelo retrospectivo de permutação espaçotempo detectou quantitativamente dois clusters e indicou seus locais. O primeiro surto detectado pelo modelo espaçotempo ocorreu (54 casos, p = 0,0086) em quatro unidades diferentes e espacialmente correlacionadas. O segundo surto ocorreu em duas unidades diferentes e espacialmente correlacionadas em um prédio diferente (13 casos, p = 0,0085). Dos 88 isolados submetidos à PFGE, 72 (82%) apresentaram alta similaridade genética por PFGE, com um padrão de agrupamento identificado como A e complexo clonal relacionado ao ST 258. Do ponto de vista clínico, em geral, a mortalidade intrahospitalar foi de 33% e tendeu a ser maior em pacientes infectados com CRE resistente a polimixina (PRCRE) (17% vs. 53%, p = 0,06). Algum grau de IRA ocorreu em vinte e seis (86,6%) pacientes. Vinte (77%) dos pacientes foram classificados como risco, lesão ou falha e seis (23,1%) como doença renal terminal. No grupo de tratamento de polimixina B / aminoglicosídeos, o tempo médio para a insuficiência renal aguda foi de seis dias, em comparação com 27 dias no grupo de tratamento de polimixina Boutros antimicrobianos (sem aminoglicosídeos) (p = 0,03). Conclusões: Durante cinco anos após a introdução e propagação do KpKPC em nosso hospital, foi possível observar que os principais surtos foram agrupados em espaço, tempo e padrões clonais, reforçando que as transmissões de genes resistentes foram decorrentes da transmissão horizontal, sendo a transmissão predominante ao longo deste período. Esta predominância leva a especulações sobre potenciais padrões de fitness, deste clone específico, como também demonstram outros autores para isolados de CRE. Esta série de casos únicos realça as dificuldades no tratamento da mediastinite por CRE com uso prolongado de polimixina B e combinações. A mediastinite póscirurgia cardíaca é uma doença de difícil tratamento, e tem tratamento especialmente árduo se for causada por CRE ou PRCRE. Esquemas terapêuticos com polimixina e aminoglicosídeos associados levam a insuficiência renal mais rapidamente em relação aos que não foram associados.