Acurácia diagnóstica de exames ecográficos na identificação de anomalias urológicas em crianças com hidronefrose fetal: um estudo prospectivo - Cristiane dos Santos Dias (2012)
A hidronefrose fetal (HF) é uma das anomalias mais frequentemente diagnosticadas pela ultrassonografia pré-natal. Entretanto, o grau de dilatação considerado significativo e preditivo de anomalia do trato urinário é tema controverso. Atualmente, discutem-se amplamente a propedêutica mais adequada no período pós-natal e a melhor abordagem das diversas uropatias diagnosticadas. Neste estudo de coorte prospectivo, o objetivo foi avaliar a acurácia diagnóstica de exames ecográficos utilizados em crianças com hidronefrose fetal, admitidas entre 1999 e 2010 na Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC - UFMG). Especificamente, procurou-se verificar a correlação entre parâmetros ecográficose a ocorrência de refluxo vesicoureteral (RVU) em crianças com HF, assim comoos fatores preditivos associados. Além disso, foi avaliada a correlação entre parâmetros ecográficos e a ocorrência de obstrução do trato urinário, especialmente de obstrução da junção ureteropélvica (OJUP), em pacientes com HF. Também foram estudados os fatores preditivos associados à indicação de procedimento cirúrgico. Foram selecionados neonatos nascidos no HC-UFMG entre 1999 e 2010 com diâmetro anteroposterior da pelve renal (DAP) maiorou igual a 5 mm, no último trimestre de gestação. Realizaram-se uretrocistografia miccional e ultrassonografia seriada do trato urinário em todos os lactentes. A cintilografia renal foi solicitada quando DAP foi maior ou igual a 10 mm. Exames clínicos e avaliações laboratoriais foram realizados periodicamente, sendo os dados registrados em prontuários próprios. A análise estatística incluiu testes de acurácia diagnóstica como sensibilidade, especificidade, valores preditivos, razão de verossimilhança e razão de chances de diagnóstico. A acurácia do DAP para identificar casos de RVU e indicação de cirurgia foi determinada pela receiver operator curve (ROC) e suas respectivas áreas sob a curva (AUC). Os resultados deste trabalho foram relatados em dois artigos. No primeiro, abordou-se o RVU. Um total de 250 pacientes foi incluído na análise, sendo o tempo médio de seguimento de 26.3 meses. O RVU foi diagnosticado em 23 (9.2%) crianças, sendo grave (graus III a V) em 16 delas. No segundo artigo, foi avaliada a obstrução do trato urinário, com a análise de 345 neonatos. O tempo médio de seguimento foi de 32.2 meses. A intervenção cirúrgica foi indicada em 35 (10%) pacientes. A idade média de correção cirúrgica foi nove meses (5 15.5) e a pieloplastia foi o procedimento mais frequente. Observou-se que o limiar de dilatação que obteve o melhor desempenho em identificar RVU grave foi de 10 mm (AUC = 0,70 para DAP fetal e AUC= 0.65 para DAP pós-natal). Avaliamos também a possibilidade demelhorar a precisão do diagnóstico através da combinação do DAP fetal e doDAP pós-natal. Os resultados revelaram que se um teste fosse considerado negativo quando ambos os DAP forem menores que 10 mm, a sua sensibilidade seria de 97%e a razão de chances de diagnóstico de 19. O limiar de dilatação que obteve o melhor desempenho em identificar casos potencialmente cirúrgicos foi de 16 mm para DAP fetal e 18 mm para DAP pós-natal (AUC = 0,95 para DAP fetal e AUC= 0.97 para DAP pós-natal). Usando ambos os parâmetros em combinação, considerando-se um diagnóstico positivo apenas se DAP fetal > 18 mm e DAP pós-natal > 16 mm, a especificidade estimada foi 91% e a razão de chances de diagnóstico foi de 115. Os resultados demonstraram que, diferentemente dos casos de dilatação moderada/grave da pelve renal, os eventos de dilatação leve não requereram procedimentos diagnósticos invasivos, sendo suficiente o acompanhamento clínico e ultrassonográfico para avaliar ocorrência de infecção urinária e progressão da dilatação. A partir destes resultados, elaborou-se uma nova proposta de protocolo para a investigação pós-natal. Os autores buscaram colaborar para um melhor entendimento do curso clínico de pacientes com hidronefrose fetal. O que nossos resultados sugerem é a possibilidade de adequar a intensidade de monitoramento pós-natal, ou seja, a realização de uretrocistografia miccional (UCM) e cintilografia renal, de acordo com a magnitude da dilatação da DAP. Assim, contribuiu-se para a otimização da abordagem pós-natal através da proposta de um novo protocolo clínico demaior acurácia diagnóstica, menos invasivo e de melhor relação custo-benefício.