Documentação do processo de enfermagem: projeto de implementação de boas práticas na unidade de terapia intensiva - Aquino, Alessandra Cristina de Oliveira (2025)
Introdução: O processo de enfermagem organiza a assistência e promove a segurança do paciente, sendo sua implementação obrigatória conforme a Resolução nº 736/2024 do Conselho Federal de Enfermagem. No entanto, desafios como registros incompletos, falta de padronização e dificuldades estruturais impactam sua documentação, especialmente em unidades de terapia intensiva, onde a complexidade exige registros precisos e organizados. A ausência de documentação qualificada compromete a continuidade do cuidado, a comunicação entre profissionais e a tomada de decisões clínicas baseadas em evidências. Objetivo: Implementar estratégias para qualificar a documentação do processo de enfermagem na unidade de terapia intensiva. Método: O estudo foi conduzido em uma unidade de terapia intensiva de um hospital universitário, seguindo o ciclo Plan-Do-Study-Act para aprimoramento da documentação. Inicialmente, uma auditoria em 35 prontuários avaliou a qualidade dos registros por meio do instrumento Quality Diagnosis Interventions Outcomes. Simultaneamente, um questionário elaborado pelos autores foi aplicado a 15 enfermeiros para identificar barreiras e facilitadores, abordando perfil profissional, experiência, execução e documentação do processo de enfermagem, uso do prontuário eletrônico e necessidades de capacitação. Os dados foram analisados por estatística descritiva, utilizando o software Statistical Package for the Social Sciences versão 22.0. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição (Parecer nº 6.228.856). Resultados: A auditoria inicial revelou um escore total de 13 (10-16), indicando registros incompletos e inconsistentes. Entre as barreiras, destacaram-se a inadequação do dimensionamento da equipe (38%), infraestrutura precária (34%) e capacitação insuficiente (9%). O prontuário eletrônico foi apontado como facilitador por 35% dos participantes. Com base nesses achados, estratégias foram desenvolvidas ao longo dos ciclos, incluindo a implementação de checklists para admissão e evolução de enfermagem, capacitação da equipe e reorganização do fluxo de trabalho, possibilitando ajustes contínuos e melhoria na documentação. Após a implementação, foram realizadas reuniões com os enfermeiros. Os profissionais destacaram que os registros se tornaram mais claros e concisos, facilitando a continuidade do cuidado e promovendo reflexões sobre metas e planejamento assistencial. Observou-se um aumento progressivo na adesão ao checklist de evolução, especialmente após a reformulação do instrumento, com redução do tempo de preenchimento à medida que os enfermeiros se adaptavam ao novo formato. Essas avaliações permitiram ajustes, garantindo maior dinamismo e objetividade. Diante dos resultados positivos, a equipe optou por ampliar a implementação do instrumento para todos os enfermeiros da Unidade de Terapia Intensiva. Conclusão: A aplicação do ciclo Plan-Do-Study-Act possibilitou a implementação de melhorias sustentáveis na documentação do processo de enfermagem, promovendo padronização e maior qualidade nos registros. Para garantir a continuidade dessas melhorias, recomenda-se a incorporação de auditorias regulares e ações permanentes de capacitação da equipe. Produto gerado: Os achados subsidiaram o desenvolvimento de um checklist para admissão de pacientes críticos e um roteiro para evolução de enfermagem, visando à padronização e qualificação dos registros.