Impacto da cirurgia bariátrica na evolução da doença hepática gordurosa não alcoólica da obesidade mórbida: ensaio clínico randomizado comparativo entre as técnicas de gastrectomia vertical e bypass gástrico - Barros, Fernando de (2016)
INTRODUÇÃO: A obesidade mórbida (OM) é atualmente um grave problema de saúde pública no país, que junto com o sobrepeso já é a maioria da população (51%). A associação entre a OM e doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) já está bem documentada. No entanto, a evolução pós-operatória da DHGNA nas diferentes técnicas ainda não é bem conhecida devido à dificuldade e carência de estudos de acompanhamento. A elastografia hepática transitória (EHT) realizada pelo FibroScan® (EchoSens – Paris, França) é um novo e promissor método para avaliação do parênquima hepático, não invasivo e que nos dá uma avaliação fidedigna e possibilidade de acompanhamento sem maiores dificuldades. Além disso, o FibroScan® nos fornece duas medidas: a EHT (kPa), que avalia fibrose; e o CAP – Controlled Attenuation Parameter (dB/m), que avalia o grau de esteatose. OBJETIVO: Comparar prospectivamente a evolução da DHGNA através do FibroScan® entre as técnicas mais realizadas atualmente: a gastrectomia vertical (GV) vs. bypass gástrico (BG). PACIENTES E MÉTODOS: Trata-se de um ensaio clínico randomizado com pacientes obesos mórbidos, entre 18-60 anos do Hospital Federal do Andaraí. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: Grupo B – Bypass gástrico (n=25) e Grupo G – Gastrectomia vertical (n=25). Avaliamos as medidas antropométricas dos pacientes no pré-operatório e com 7, 14, 30 e 90 dias após a cirurgia. Os exames laboratoriais e o FibroScan® foram realizados antes e 3 meses após a intervenção. As variáveis contínuas foram expressas em média +/- o desvio padrão. Para análises utilizamos os seguintes testes: Pearson (correlação linear entre as variáveis e as medidas do FibroScan®); Mann-Whitney (variáveis contínuas entre os grupos); teste de t de Student (comparação dos valores iniciais dos grupos); e o teste do qui-quadrado e exato de Fisher (avaliação das frequências). RESULTADOS: Recrutamos um total de 73 pacientes, porém tivemos ao longo do ensaio clínico 23 perdas. Dentre os 50 pacientes, eram 42 mulheres (84%) e 8 homens (16%). Não houve óbito durante o estudo. Os seguintes valores médios foram registrados para os Grupos B e G, respectivamente: idade (anos) - 36,4 e 31,1; peso (kg) - 123,2 e 128,3; Índice de Massa Corpórea -IMC (kg / m2) - 45,6 e 47,3. Na primeira semana de pós-operatório, o Grupo B mostrou uma maior perda de peso (p=0,047), que não foi observada depois de 14, 30 e 90 dias (p>0,05). O controle glicêmico foi melhor no Grupo B (p = 0,023), enquanto que o controle da pressão arterial sistêmica foi melhor no Grupo G (p = 0,026). Antes da cirurgia detectamos 7 pacientes (14%) com fibrose avançada (F4) e 21 pacientes (42%) com esteatose em mais de 67% do parênquima (S3 - grave). A HbA1c e o HOMA-IR tiveram forte correlação com o CAP (r=0,643, p=0,013 e r=0.668, p=0,009, respectivamente). O Grupo G teve uma queda maior do que o Grupo B da EHT: média de 6,92 para 5,53 kPa contra média de 9,25 para 8,81 kPa do Grupo B (p = 0,004). Assim como na análise da EHT, observamos uma maior queda na diferença do CAP no Grupo G: de 346 para 289 dB/m comparado ao Grupo B de 290 para 279 dB/m (p < 0,0001). CONCLUSÃO: BG e a GV foram igualmente eficazes e seguros para perda de peso no período estudado. A resistência insulínica teve relação direta com a esteatose, porém uma fraca correlação com fibrose na EHT. A GV teve maior taxa de remissão da hipertensão arterial sistêmica, contudo, o BG foi mais efetivo no controle glicêmico. Observamos uma alta incidência de pacientes obesos assintomáticos com fibrose avançada no pré-operatório. A GV teve uma melhor evolução na avaliação hepática por elastografia após 3 meses da cirurgia comparada ao BG