Investigação da relação entre o contexto de trabalho, o comportamento do operador e a ocorrência do erro, em ambientes de automação de subestações elétricas. - SCHERER, Daniel. (2010)
A análise de acidentes e incidentes é essencial para o estudo do erro humano e para proposição de formas de prevenção. A pesquisa sobre o erro humano trata essencialmente a classificação do erro e a identificação da relação entre um erro ocorrido e a atividade do ser humano que o ocasionou. Na literatura são encontradas diversas propostas de métodos e taxonomias para categorizar erros. Entretanto, observou-se que estes métodos não são adequados para apoiar a análise e compreensão das circunstâncias que cercam a ocorrência do erro. Para tanto é necessário associar aos métodos, além de ontologias e taxonomias a seqüência de tomada de decisão que resultou no erro e um mapeamento da inter-relação entre os elementos associados ao erro. O trabalho apresentado neste documento discorre sobre o estudo do erro humano no contexto da operação de sistemas elétricos. Para tanto são discutidas as categorizações e taxonomias encontradas na literatura, buscando relacioná-las com as etapas da seqüência de tomada de decisão do usuário, que podem resultar no erro. O estudo se apóia em um corpus de relatórios que descreve acidentes e incidentes ocorridos na operação de sistemas elétricos em uma empresa do setor elétrico. Para compreender as causas do erro é também considerada uma descrição do perfil de usuário, a qual abrange tanto aspectos objetivos quanto cognitivos do usuário, associada a uma descrição do contexto de trabalho. O contexto de trabalho e o perfil do operador são descritos a partir da taxonomia proposta neste trabalho, a qual foi validada a partir da análise de um novo corpus de relatórios de acidentes, da mesma empresa. A investigação da relação entre o contexto de trabalho, o perfil do operador, e a ocorrência do erro foi feita a partir de um conjunto de hipóteses com base na representação dos acidentes em mapas conceituais. Os resultados alcançados consistem na sistematização de um processo de análise de relatórios de erros ocorridos na operação de um sistema elétrico e na comprovação de um conjunto de hipóteses formuladas sobre a relação entre o contexto de trabalho, o comportamento do operador e a ocorrência do erro, em ambientes de automação de subestações elétricas, com base na análise dos corpora de estudo.