Efeito dos programas de proteção social na saúde cardiovascular em países de baixa e média renda. - Ferreira, Andrêa Jacqueline Fortes (2021)
Introdução: As Doenças cardiovasculares (DCV) são as principais causas de óbito no Brasil e estão intimamente relacionadas as condições de vida, afetando particularmente, os indivíduos em situação de vulnerabilidade social. Neste sentido, programas de proteção social, como os programas de transferência de renda, alimentos e insumos, e as habitações sociais têm sido apontadas como intervenções capazes de reduzir as iniquidades sociais e de saúde, entre elas as associadas à saúde cardiovascular. São escassas as evidências relativas aos efeitos dos programas sociais na saúde cardiovascular, e mais ainda são os estudos relativos aos efeitos dos programas de habitação social na mortalidade por DCV, em especial nos países de baixa e média renda. Desta forma, o presente trabalho teve como objetivo geral estudar o efeito dos programas de proteção social na saúde cardiovascular em países de baixa e média renda. O tema central desta Tese foi abordado por meio de 2 artigos e um protocolo de pesquisa. O artigo intitulado “Impact of social protection policies on cardiovascular health in low-and-middle-income countries: a systematic review” corresponde a uma revisão sistemática dos efeitos dos programas de proteção social na saúde cardiovascular nos países de baixa e média renda; o protocolo corresponde a descrição da pesquisa, intitulada “Evaluating the health effect of a Social Housing programme, Minha Casa Minha Vida, using the 100 million Brazilian Cohort: a natural experiment study protocol” com vista a estudar, por meio de um estudo quase-experimental, o impacto do programa MCMV em desfechos em saúde, usando os dados da Coorte de 100 milhões de Brasileiros. Este protocolo subsidiou a elaboração do terceiro artigo, intitulado “Effect of social housing programme, Minha Casa Minha Vida, on the risk of premature cardiovascular mortality among vulnerable and underprivileged: a population based nested case-control study”. Neste, investigamos a influência do programa MCMV na mortalidade por DCV. Métodos: Considerou-se para o estudo de revisão sistemática artigos publicados até 31 de julho de 2020 no MEDLINE, Scopus, Lilacs, Web of Science e Google Scholar, observando o o efeito dos programas de proteção social nos comportamentos em saúde (dieta, atividade física e consumo de álcool e tabaco), fatores de risco cardiometabólico (hipertensão, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, e excesso de peso) e mortalidade por DCV. Foram incluídos e sintetizados em tabelas, todos os estudos revisados por pares, publicados entre 1990 e 2020, conduzidos em qualquer LMIC, que avaliam quantitativamente o efeito de qualquer política ou programa de proteção social na saúde cardiovascular de adultos. O artigo de revisão foi conduzido de acordo o documento de referência Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA). Para o protocolo, delineou-se um estudo quase-experimental, no período de 2007 a 2015, após vinculação dos dados da coorte com os dados da base do programa MCMV (2009-2015), e da mortalidade por DCV (2007-2015), hanseníase (2007-2015) e registros de tuberculose (2007–2015). A população exposta foi definida como indivíduos que assinaram o contrato para receber o benefício social do MCMV, e o grupo não exposto, incluí os indivíduos comparáveis dentro da coorte que não assinaram um contrato de recebimento de uma habitação social. O impacto do MCMV sobre os resultados em saúde será estimado utilizando diferentes abordagens de escore de propensão para controlar os confundidores observados. Os indivíduos serão acompanhados até à ocorrência do desfecho específico, data do óbito ou término do acompanhamento (31 de dezembro de 2015). As análises serão estratificadas por tempo de acompanhamento, faixa etária, raça/etnia, gênero e posição socioeconômica. O protocolo foi elaborado de acordo com as diretrizes sugeridas pelo Template for Intervention Description and Replication for Population Health and Policy (TIDieR-PHP). Para o artigo empírico da Tese, o óbito prematuro por DCV foi o único desfecho estudado. Além disso, optamos por um desenho de estudo caso-controle pareado e aninhado à Coorte, com 102,882 indivíduos com idades entre 30-69 anos. Os casos, óbitos prematuros por DCV, foram definidos considerando a data de ocorrência do óbito e pareado com dois controles, selecionados de forma aleatória e sem reposição no período de ocorrência do óbito. Variáveis como a idade, sexo, raça, educação, região e recebimento do Bolsa Família foram usadas para parear os casos e os controles. O recebimento da habitação social proveniente do programa MCMV foi a principal exposição do estudo. Esta foi definida, considerando a data de assinatura do contrato da nova habitação, sendo necessário ser anterior à data do óbito. Modelos de regressão logística condicional, ajustado pelas características familiares do domicilio e pelo porte do município, foram utilizadas para modelar a razão de chances da mortalidade prematura por DCV. Análises de sensibilidade considerando apenas os indivíduos residentes nos municípios com elevado Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) foram realizadas. Resultados: Para o artigo de revisão sistemática foram incluídos 34 estudos, distribuídos em 15 países de baixa e média renda. Em vinte e dois estudos foram identificados resultados sobre comportamentos de saúde (61,8%), 12 sobre fatores de risco cardiometabólico (35,3%) e um sobre mortalidade por DCV (2,9%). Resultados apontam que programas de proteção social estão associados a dieta saudável (N = 17/26, 65,3%), aumento da atividade física (N = 2/2, 100%), menor prevalência de hipertensão (N = 2/3, 66, 6%) e diabetes do tipo 2 (N = 1, 100%). Esses programas se associaram ao excesso de peso corporal (N = 8/11, 72,7%), principalmente entre beneficiários de programas incondicionais de transferência de alimentos. Não encontramos associação entre programas de proteção social e uso de tabaco e álcool (N = 4/7, 57,1%) ou mortalidade por DCV (N = 1, 100%). Com relação ao artigo empírico, os resultados apontaram que durante o tempo de acompanhamento (2010-2015), registrou-se na Coorte de 100 milhões de Brasileiros, 34.294 casos de óbitos prematuros por DCV, com mediana de idade de 58 anos (50-63), que foram pareados com 68.588 controles, mediana de idade de 55 anos (50-61). A maioria dos casos (59,72%) e controles (57,14%) são provenientes de municípios de grande porte, com mais de cem mil habitantes. No entanto, aqueles que morreram por DCV (casos) apresentaram maiores proporções de acesso inadequado ao abastecimento de água (9,02 vs 8,77%) e à domicílios sem eletricidade ou contador (7,21% vs 6,11%), quando comparado com o grupo controle. Os beneficiários de habitação social apresentaram maior risco de óbito prematuro por DCV em comparação aos não beneficiários do programa social, após ajuste dos modelos pelas condições familiares de moradia e pelo porte do município (OR = 1,18; IC95% = 1,07-1,30). O mesmo padrão de associação permaneceu após análise dos casos e controles residentes em municípios com IDH elevado (ORaj = 1.16; IC95% = 1.03-1.30). Conclusões: Os programas de proteção social influenciam positivamente na melhoria da qualidade e diversidade da dieta. Porém, foram associadas ao aumento da prevalência de excesso de peso, em especial entre os beneficiários de programas não condicionais de transferência de alimentos. Evidências limitadas sobre seus efeitos nos demais indicadores de saúde cardiovascular (diabetes tipo 2, hipertensão, atividades físicas e dislipidemia) e mortalidade por DCV, ressaltam a importância de mais estudos sobre o tema. Além disso, não encontramos estudos relativos aos efeitos de intervenções habitacionais em desfechos cardiovasculares, sobretudo mortalidade, nos países de baixa e média renda, apesar da habitação ser um importante determinante social da saúde. No que se refere aos resultados do estudo empírico, de forma não esperada, foi observado um maior risco de óbito prematuro entre os beneficiários do programa MCMV em comparação aos não beneficiários. Contudo, os achados devem ser interpretados com cautela. A construção de empreendimento em áreas desprovidas, em particular, de serviço de promoção de saúde, área de lazer, alimentação saudável e transporte público adequado, aliado a perda ou enfraquecimento das redes de apoio e suporte social, associados à realocação das famílias em novos territórios, pode ter contribuídos com tais resultados desfavoráveis. Por outro lado, alguns limites do estudo precisam ser considerados, a exemplo do curto tempo de exposição ao programa, a sub-notificação de casos e a condição prévia de saúde dos beneficiários (não temos tais informações), o que pode ter influenciado os resultados. Argumenta-se ainda o fato de que o PMCMV foi projetado inicialmente para atender apenas demandas habitacionais, não se atendo a questões associadas as características da vizinhança e o acesso aos empreendimentos habitacionais. É importante ressaltar que outras análises estão previstas (ver protocolo), o que torna os resultados apresentados aqui ainda preliminares.