Adesão e descontinuidade da profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) entre adolescentes homens que fazem sexo com homens, travestis e mulheres transexuais no Brasil. - Rivas, Diana Reyna Zeballos (2023)
Introdução: Desde 2017, a profilaxia pré-exposição ao HIV (PrEP) oral diária é oferecida gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde brasileiro, e em 2022 a oferta foi estendida para adolescentes a partir dos 15 anos, sexualmente ativos e com risco aumentado de adquirir a infecção pelo HIV. Para garantir a eficácia na implementação da PrEP, é fundamental ter ferramentas custo-efetivas para identificar adolescentes que precisam de suporte adicional de adesão, bem como identificar fatores individuais, sociais e programáticos que possam levar à descontinuidade precoce da PrEP. Objetivos: 1) sumarizar a evidência sobre a performance de medidas de adesão à PrEP; 2) avaliar a performance de medidas indiretas de adesão entre adolescentes homens que fazem sexo com homens (AMSM) e adolescentes travestis e mulheres trans (ATrMT) no Brasil; 3) estimar a descontinuidade de PrEP e investigar fatores associados entre AMSM e ATrMT. Métodos: Três artigos foram desenvolvidos para responder aos objetivos da tese. 1) Uma revisão sistemática de estudos que avaliaram a performance de medidas de adesão à PrEP. Incluíram-se estudos em indivíduos sem infecção por HIV que utilizaram PrEP oral diária com tenofovir disoproxil fumarato e emtricitabina (TDF/FTC). O padrão de referência foi a quantificação da PrEP em amostras de sangue seco (DBS) ou plasma. Foram avaliadas as seguintes medidas indiretas: autorrelato, contagem de comprimidos, registros de farmácia e monitoramento eletrônico. O risco de viés foi avaliado utilizando o QUADAS-2. 2) Trata-se de um estudo de acurácia diagnóstica com dados do estudo PrEP1519, a primeira coorte demonstrativa de PrEP que incluiu AMSM e ATrMT de 15 a 19 anos em três capitais brasileiras: Salvador, Belo Horizonte e São Paulo. O padrão de referência foi a concentração de tenofovir-difosfato (TFV-DP) em DBS. Três medidas indiretas foram avaliadas: razão de posse de medicamentos (MPR), contagem de comprimidos e autorrelato. Calculamos a área sob a curva (AUC) para níveis protetores de TFV-DP (≥800 fmol/punch). Sensibilidade (SE) e especificidade (SP) foram calculadas para os pontos de corte estabelecidos. 3) Um estudo de coorte foi conduzido com adolescentes que iniciaram a PrEP no estudo PrEP1519. A descontinuidade da PrEP foi definida como a ausência de posse de PrEP por mais de 90 dias. Foram utilizadas curvas de Kaplan-Meier para analisar as probabilidades de descontinuidade. A regressão de Cox foi empregada para estimar os Hazard Ratios ajustados (aHR) com intervalos de confiança de 95% (IC 95%). Resultados: 1) A revisão incluiu 16 artigos. A avaliação do risco de viés mostrou que a maioria dos estudos tinha baixo risco de viés. O estudo encontrou alta variabilidade entre as medidas de adesão, sendo que o autorrelato de adesão o método mais utilizado. 2) A quantificação de TFV-DP foi realizada em 302 amostras de DBS de 188 participantes. A AUC foi de 0,59 para MPR, 0,69 para contagem de comprimidos e 0,75 para autodeclaração. Ao combinar MPR e autodeclaração, a AUC aumentou para 0,77. Os pontos de corte identificados pelo índice de Youden foram 0,91 para MPR, 83,3% para autodeclaração e 58,7% para contagem de comprimidos, com sensibilidades correspondentes de 0,80, 0,97 e 0,92, e especificidades de 0,40, 0,46 e 0,38. Para pontos de corte equivalentes a uso de 7 dias, as especificidades foram 0,57, 0,80 e 0,91, respectivamente. 3) Entre 829 adolescentes que iniciaram a PrEP, a taxa de incidência de descontinuidade foi de 75,6 por 100 pessoas-ano. A probabilidade de descontinuidade foi de 52,61% no primeiro ano. Na análise multivariada, ATrMT (aHR: 1,63; IC95%: 1,23 - 2,16) e adolescentes com percepção de risco média (aHR: 1,29; IC95%: 1,02 - 1,64) ou baixa (aHR: 1,65; IC95%: 1,29 – 2,12) tiveram mais risco de descontinuidade; enquanto adolescentes com parceiro vivendo com HIV tiveram um menor risco de descontinuidade (aHR: 0,57; IC95%: 0,35 – 0,91). Conclusões: A tese apresenta importantes contribuições para o monitoramento da adesão à PrEP entre adolescentes de populações chave para epidemia do HIV/aids. Medidas indiretas podem ser facilmente implementadas na prática clínica de rotina e representam uma alternativa para medir a adesão à PrEP, especialmente em contextos com recursos limitados, levando em consideração suas limitações ao identificar adolescentes com baixa adesão. A combinação de medidas fornece informações mais precisas sobre a adesão. Além disso, a taxa de descontinuidade da PrEP entre adolescentes é elevada, e está associada com a percepção de risco e a vulnerabilidade das mulheres trans. A implementação da PrEP em adolescentes deve ser acompanhada de estratégias eficazes para monitoramento da adesão e abordagem de fatores que possam diminuir a descontinuidade.