Avaliação do efeito de intervenções de proteção social e de saúde na mortalidade materna entre as mulheres de baixa renda do Brasil. - Alves, Flávia Jôse Oliveira (2021)
Introdução: Embora esforços tenham sido feitos nos últimos 20 anos, a mortalidade materna ainda se configura como um importante problema de saúde pública. Extremos de atenção à saúde coexistem com a persistência de desigualdades no acesso a atenção ao parto pelas populações mais vulneráveis, em conjunto com a excessiva medicalização da atenção ao parto e nascimento, além do aumento de cesarianas e intervenções invasivas. Quando necessária, a cesariana pode salvar a vida da mãe e do recém-nascido, mas estudos têm mostrado que esta via de parto também pode expor as mulheres a um risco aumentado de morbidade e mortalidade. O combate à pobreza, o fomento a práticas de educação em saúde e o investimento em serviços de qualidade são ações consideradas prioritárias para a redução do óbito materno. O Programa Bolsa Família (PBF), um programa de transferência de renda condicionada (PTCR), vem impactando na melhoria dos determinantes sociais e na ampliação do acesso à saúde da população brasileira. Há referências na literatura sobre impactos positivos de PTCR na saúde materna e em seus determinantes, mas o efeito do PBF sobre a mortalidade materna ainda não foi investigado no Brasil. Objetivo geral: Avaliar o efeito de intervenções em saúde e de proteção social na mortalidade materna entre as mulheres de baixa renda do Brasil. Objetivos específicos: i) Avaliar a associação a médio e longo prazo entre a cobertura do Programa Bolsa Família e a Razão de mortalidade materna nos municípios brasileiros; ii) Avaliar o impacto do Programa Bolsa Família na mortalidade materna, na coorte de 100 milhões de Brasileiros; iii) Investigar a associação entre cesariana e mortalidade materna de acordo com a Classificação de Robson, na população de mulheres pobres e extremamente pobres do Brasil. Métodos: A tese foi apresentada em 3 artigos segundo cada objetivo específico. Para execução do primeiro objetivo foi realizado um estudo ecológico misto, com informações de 2.548 municípios brasileiros com estatísticas vitais de qualidade durante o período de 2004-14. A cobertura do PBF foi classificada em quatro níveis, variando de baixa cobertura para consolidada e a duração do programa foi mensurada usando a cobertura média dos anos anteriores. Para a análise dos dados foram utilizados modelos de regressão binomial com efeitos fixos, ajustados por variáveis socioeconômcas, demográficas e de atenção a saúde. No segundo objetivo, foi conduzido um estudo longitudinal de base populacional com mulheres em idade reprodutiva (10-49 anos) que tiveram pelo menos um filho nascido vivo, utilizando dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC) e bancos de dados administrativos vinculados à Coorte de 100 Milhões de Brasileiros, para o período de 2004 a 2015. Para as análises estatísticas foram utilizados o método de ponderação por escores de propensão (Kernel Weighted Logistic Regression) para o controle do viés de seleção inerente a participação no PBF e dos fatores de confusão na associação entre o recebimento do PBF e a mortalidade materna, além de realizadas análises por diferentes subgrupos. Foi também analisado o efeito do recebimento do PBF ao longo do tempo; e no terceiro objetivo, foi conduzido um estudo de coorte de base populacional, partindo da Coorte de 100 milhões de Brasileiros, SIM e SINASC no período de 2011 a 2015. Mulheres em idade reprodutiva, com pelo menos um filho nascido vivo, foram classificadas em um dos dez grupos de Robson com base nas características da gravidez e do parto. Usamos escores de propensão para parear as mulheres que tiveram cesarianas com partos vaginais (1: 1). Para estimar a associação do parto cesárea com o óbito materno foi utilizada a regressão de Cox. As mesmas análises foram repetidas utilizando como desfecho principal, os óbitos maternos mais relacionados à cesariana, e excluindo causas de óbitos que sugerem morbidades pré-natais. Resultados referentes ao primeiro objetivo: O PBF foi significativamente associado a reduções da mortalidade materna proporcionalmente aos seus níveis de cobertura e anos de implementação, atingindo razões de risco de 0,88 (IC 95%: 0,81-0,95), 0,84 (0,75-0,96) e 0,83 (0,71- 0,99) para cobertura intermediária, alta e consolidada do PBF. O efeito da duração do PBF foi mais forte nas taxas de mulheres mais jovens (<30 anos) (RR 0,77; IC 95%: 0,67-0,96). O PBF também foi associado ao aumento da proporção de partos em estabelecimentos de saúde (RR 1,05; IC 95%: 1,04-1,07) e a reduções na proporção de gestantes sem nenhuma consulta prénatal (RR 0,73; IC 95%: 0,69-0,77) e na taxa de letalidade hospitalar após o parto (RR 0,78; IC 95%: 0,66-0,94). Resultados referentes ao segundo objetivo: Foram incluídas 6.677.273 mulheres com idades entre 10 e 49 anos, 4.056 das quais morreram por causas maternas. As beneficiárias do PBF tiveram uma chance 18% menor de morte materna (ORaj: 0,82, IC 95% = 0,73-0,96) quando comparadas às não beneficiárias. O aumento da exposição ao PBF ao longo do tempo (1 a 4, 5-9 ou ≥9 anos) foi associado a uma maior redução de mortes maternas (ORaj: 0,85; IC 95%: 0,75-0,97; OR: 0,70; IC 95%: 0,60-0,82, OR: 0,69 IC 95%: 0,53-0,88, respectivamente). O PBF também levou a aumentos substanciais nas consultas pré-natais e intervalos entre partos e apresentou maior efeito sobre os grupos mais vulneráveis. Resultados referentes ao terceiro objetivo: A população da coorte contou com 5. 239.086 mulheres de 10 a 49 anos que tiveram filhos nascidos vivos. Após o pareamento do escore de propensão, a cesariana foi associada a um risco crescente de mortalidade materna, mesmo em grupos em que são esperadas menores taxas e necessidades de cesárea: Geral (HR = 1,95 IC95% 1,77-2,15); Robson 1-4 (HR = 1,99 IC95% 1,63-2,43), Robson 6-10 (HR = 2,69 IC95% 2,29-3,16). Não houve diferença estatisticamente significativa no risco de mortalidade após cesariana repetida (Grupo 5) (HR = 1,02 IC95% 0,74-1,42). O risco de mortalidade foi marcadamente menor excluindo causas atribuídas a morbidades pré-natais e substancialmente maior para morte por tromboembolismo, uma das causas específicas relacionadas à cesariana, o que reforça o controle para vieses de indicação e sugere o risco independente dessa forma de parto para mortalidade materna. Conclusões: Os resultados deste estudo mostraram que o PBF teve um papel na redução da mortalidade materna, tanto a nível de cobertura municipal, quanto entre as mulheres brasileiras mais pobres, tendo essas associações permanecido fortes mesmo após o ajuste para características de cuidados de saúde, gravidez e parto. Aumentando o tempo de exposição, maior o efeito do PBF, sugerindo que a sustentabilidade de ações de proteção social pode ter efeito ao longo da vida das beneficiárias. O PBF também levou a aumentos substanciais nas consultas pré-natais e no intervalo entre nascimentos, apresentando maior contribuição em grupos de mulheres mais vulneráveis. Esses achados destacam o possível efeito a longo prazo dos PTCR e seu valor potencial para a redução da mortalidade materna. Em relação à avaliação da cesariana, o presente estudo sugere que o uso excessivo de cesariana pode ser um fator de risco para mortalidade materna em comparação ao parto vaginal. A mortalidade materna permanece alta em países de baixa renda e a via de parto é um dos principais fatores de risco modificáveis de morte materna, entre as várias iniciativas globais destinadas a reduzi-la. Nossos resultados reforçam a importância de um melhor monitoramento e gerenciamento de cesáreas, otimizando intervenções e aumentando a alocação de recursos para as mulheres mais necessitadas. Além disso, políticas sociais devem ser aprimoradas e estendidas ao maior número possível de famílias em situação de pobreza, pois o desenvolvimento social é uma prioridade fundamental para reduzir a mortalidade materna entre as mulheres de baixa renda.