Erros na administração de medicamentos em unidades de urgência e emergência - Fonseca, Joyce Benchimol (2020)
Estudo descritivo com objetivo de caracterizar os erros na administração de medicamentos em unidades de urgência e emergência. O estudo abrange as doses de medicamentos administradas por vias endovenosa, intramuscular, subcutânea e sublingual em pacientes atendidos na enfermaria, sala de injetáveis, hidratação e salas de emergência. A coleta de dados ocorreu em duas unidades da rede pré-hospitalar fixa do Estado de Goiás, em um período de vinte dias em cada unidade, sendo dez dias consecutivos no período diurno e dez dias no período noturno, totalizando 480 horas. Foi realizada a observação direta não participante dos profissionais, durante a administração dos medicamentos por auxiliares de pesquisa e registrada em um checklist. Os dados foram inseridos por dupla conferência em uma planilha do Microsoft Excel e analisados por meio de estatística descritiva. Foi realizado o teste qui-quadrado ou exato de fisher para comparação entre as proporções de erros no período diurno e noturno. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica de Goiás com parecer N° 2.496.493 e pelo Comitê de Ética da Instituição coparticipante parecer Nº 2.631.336 e atendeu a todos os aspectos éticos da pesquisa em seres humanos. Foram observadas 824 doses administradas e identificados 4.544 erros durante a administração de medicamentos, com uma média de 5,5 erros por dose. Os erros ocorreram principalmente no turno de trabalho noturno. Os mais frequentes foram não verificar a identidade do paciente, não informar o paciente do medicamento administrado e checar incorretamente. Esses erros estavam presentes também na administração de 124 doses de medicamentos potencialmente perigosos, além da não verificação de alergia antes de administrar o medicamento. Durante a administração, os profissionais foram interrompidos por telefone, conversa e agitação de paciente. O ambiente apresentava circulação de ar inadequada, fluxo intenso de pessoas e ruídos ou barulhos. Concluiu-se que houve uma taxa de erros de 100% na administração de medicamentos. Os erros observados e relacionados a falhas humanas, sistêmicas ou ambientais são evitáveis e podem desencadear eventos adversos nos pacientes. Medidas de prevenção devem ser adotadas para garantir a segurança dos pacientes nesta etapa importante do cuidado em saúde, nas unidades de urgência e emergência