Análise de acidentes de trabalho em indústrias de processo contínuo: estudo de caso em uma refinaria de petróleo de Duque de Caxias, RJ - Souza, Carlos Augusto Vaz de (2000)
Partindo de uma discussäo teórica que englobou abordagens tradicionais e emergentes de intervençäo sobre os acidentes de trabalho eselece uma abordagem metodológica que direcionou a análise dos acidentes de trabalho ocorridos em uma dada situaçäo concreta específica, a de uma refinaria de petróleo localizada na cidade de Duque de Caxias, Rio de Janeiro. A exploraçäo dos fatores causais dos eventos acidentais orienta a posterior proposiçäo de medidas de prevençäo e intervençäo, resultando em um aprendizado que permite o aperfeiçoamento do gerenciamento de segurança. Uma das nossas perspectivas foi a de apresentar uma contraposiçäo ao padräo de investigaçäo de acidentes ainda hoje utilizado pelas empresas no Brasil, que limita a atribuiçäo de casualidade dos acidentes aos fatores ato inseguro e condiçäo insegura. Objetiva revelar os fatores causais enraizados nas estruturas organizacionais e práticas gerenciais encontradas nas empresas. Reforçando o aspecto da prevençäo, enfoca o tratamento e análise das anormalidades, na medida em que entende que estas, embora näo tenham concretizado seu potencial, säo eventos que sinalizam os disfuncionamentos dos sistemas sócio-técnicos que possibilitam a eclosäo de acidentes, sejam eles de pequenas ou grandes proporçöes. O trabalho com o material empírico- relatórios de ocorrências anormais e acidentes - envolveu a categorizaçäo dos dados, com base na classificaçäo do Major Accident Reporting System (MARS), fundamentando as etapas de análise e discussäo. A quantidade elevada de ocorrências anormais aponta para um significativo grau de deterioraçäo do sistema técnico-organizacional. Em relaçäo aos acidentes, é flagrante a maior exposiçäo aos riscos dos trabalhadores terceirizados comparativamente ao efetivo próprio. As nossas conclusöes e recomendaçöes apontam para a necessidade de amplas modificaçöes no sistema de investigaçäo de acidentes e de gerenciamento de segurança da empresa.