Susceptibilidade de Fonsecaea spp. aos antifúngicos: relações com a produção de melanina fúngica, associação de fármacos e aspectos clínicos dos pacientes - Coelho, Rowena Alves (2017)
A cromoblastomicose (CBM) é uma micose crônica que afeta a pele, tecidos subcutâneos e apresenta distribuição global, com predominância em áreas rurais de países tropicais e subtropicais. No Brasil, o gênero Fonsecaea é o principal responsável pela CBM. Fonsecaea pedrosoi, F. nubica, F. monophora e F. pugnacius só se diferenciam entre si por análises genotípicas, já que fenotipicamente são muito semelhantes. Os agentes de CBM produzem e secretam melanina, importante fator de virulência em vários fungos patogênicos. O acúmulo de melanina proporciona resistência e integridade à parede celular frente a diversos compostos químicos, dentre os quais podem estar incluídos os fármacos antifúngicos. O tratamento da CBM, em geral, é longo e sujeito a recaídas, com muitos casos crônicos altamente resistentes à terapia. Várias formas de intervenção são relatadas na literatura e não há um padrão-ouro de tratamento. Assim, a avaliação in vitro da susceptibilidade aos agentes antifúngicos pode ser uma forma de orientar o tratamento desta micose. Os objetivos desse estudo foram avaliar a susceptibilidade in vitro aos antifúngicos, isoladamente ou em combinação, de 20 isolados obtidos de 17 pacientes com CBM, investigar a influência da melanina fúngica na susceptibilidade desses isolados e verificar possíveis relações entre susceptibilidade e resposta terapêutica dos pacientes. A caracterização molecular dos isolados foi realizada com base na amplificação e sequenciamento da região ITS do rDNA, na qual foram identificadas três espécies: F. monophora (n=10), F. pedrosoi (n=5) e F. nubica (n=5) A determinação da concentração inibitória mínima (CIM) in vitro foi realizada pelo método da microdiluição em caldo, de acordo com o protocolo M38-A2 recomendado pelo Clinical and Laboratory Standards Institute. Os fármacos testados foram: anfotericina B (AMB), flucitosina (5-FC), terbinafina (TRB), fluconazol (FLZ), itraconazol (ITZ), cetoconazol (KTZ), posaconazol (PSZ), voriconazol (VRZ), ravuconazol (RVZ), caspofungina (CAS) e micafungina (MFG). TRB e VRZ apresentaram boa atividade in vitro, enquanto os fármacos FLZ, 5-FC, AMB e MFG apresentaram CIMs mais elevadas. Foi estudada a associação de ITZ/TRB, AMB/5-FC e ITZ/CAS pelo método tabuleiro de xadrez, e observou-se interação sinérgica de três isolados de F. monophora frente à combinação AMB/5-FC. Os pacientes apresentaram CBM moderada ou grave e a terapia com ITZ não foi suficiente para cura completa na maioria dos casos, exigindo abordagens cirúrgicas adjuvantes. Foi avaliado o efeito da inibição da melanina pelo triciclazol na susceptibilidade aos fármacos que apresentaram elevados CIMs no teste in vitro. O fármaco 5-FC apresentou uma melhor atividade frente aos isolados não melanizados. Em contrapartida, MFG e FLZ não mostraram atividade na maioria dos isolados, havendo uma diminuição da ação do fármaco após inibição da melanina. Os resultados deste estudo apontam para uma predominância de F. monophora, que é a segunda espécie de Fonsecaea da América do Sul, em pacientes atendidos no INI/Fiocruz, especialmente naqueles nascidos e residentes no estado do Rio de Janeiro, Brasil (100%). TRB e VRZ, bem como a associação AMB/5-FC, podem ser melhor estudados no contexto clínico da CBM devido às baixas CIMs e sinergismo, respectivamente.