Negativas de cobertura pelas operadoras de planos de saúde: análise das denúncias de beneficiários encaminhadas à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - Machado, Jeane Regina de Oliveira (2011)
O presente estudo originou-se de meu interesse em investigar aspectos sobre o acesso dos beneficiários às coberturas assistenciais no setor suplementar de saúde brasileiro. O objetivo dessa pesquisa é analisar as negativas de cobertura praticada pelas operadoras, do ponto de vista do item negado (procedimentos, medicamentos, próteses, órteses e materiais especiais), das características do paciente, do tipo de plano adquirido pelo consumidor, do tipo de contratação e da modalidade da operadora, bem como sob a perspectiva da adequação ou não dessas negativas de cobertura às cláusulas dos contratos assinados entre beneficiários e operadoras de planos de saúde. Trata-se de uma pesquisa documental exploratória, de caráter quantitativo, que utilizou informações existentes e disponíveis na Agência Nacional de Saúde Suplementar. O universo pesquisado correspondeu às denúncias de negativa de cobertura encaminhadas ao Núcleo/RJ, no ano de 2008, pelos beneficiários de operadoras de planos de assistência à saúde sediadas no estado do Rio de Janeiro. Os dados secundários utilizados foram obtidos através do Sistema Integrado de Fiscalização (SIF), sistema eletrônico utilizado para armazenar todos os tipos de denúncias oriundas do Disque ANS, bem como as denúncias dos beneficiários realizadas diretamente aos Núcleos/ANS e aquelas encaminhadas por meio do site da ANS. Como resultado, observou-se que vários foram os motivos alegados pelas operadoras para justificar suas negativas de cobertura assistencial, quais sejam, ausência de rede prestadora (17%), o fato de o procedimento não constar do rol (16%), divergência entre auditor da operadora e médico assistente (9%), procedimento sem cobertura contratual (7%), dentre outros. Os procedimentos com finalidade diagnóstica lideraram a lista dos mais negados, seguidos pelos procedimentos cirúrgicos e clínicos. Essa pesquisa mostra indícios de como seria a prática do mercado de planos de saúde quanto à não autorização de procedimentos e corrobora o achado de outros trabalhos que apontam para a utilização de mecanismos microrregulatórios como forma de cerceamento do acesso dos beneficiários a serviços de saúde.